Edentulia totale inferiore

soluzioni protesiche alternative nella riabilitazione implanto-protesica

A CURA DI Lidia Colombo e Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Eugenio Bianchini e Aldo Merli al 52° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini

---

Negli ultimi anni le soluzioni chirurgico-protesiche a disposizione del team odontoiatrico, che si confronta con il paziente totalmente edentulo, si sono arricchite in maniera consistente. L’inserimento - con un intervento chirurgico guidato - di impianti più corti dotati di superficie che rende più rapida l’osseointegrazione consente, in condizioni favorevoli di quantità e di qualità ossea, di effettuare il carico immediato con ottima prevedibilità di successo. Materiali protesici quali la zirconia, la tecnologia CAD-CAM e, nel prossimo futuro, l’impronta digitale rappresentano una rivoluzione del lavoro clinico e odontotecnico.

Al tema proprio della relazione costituito dalla presentazione delle principali alternative di trattamento - individuate in sei e caratterizzate ciascuna da un numero definito di impianti - occorre premettere un’osservazione sul metodo da seguirsi nella formulazione del piano di cura. L’individuazione del tipo di protesi che sia in grado di soddisfare le richieste e le esigenze del paziente deve precedere sempre la scelta della posizione e del numero degli impianti; questi devono essere collocati in funzione della costruzione protesica che si è valutata congrua e che potrà in futuro essere integrata con l’inserzione di fixture aggiuntive.

---

Alternative terapeutiche

L'overdenture supportata da un unico impianto per mezzo di un attacco rigorosamente sferico costituisce la soluzione più semplice e più economica: richiede poche sedute, può essere praticata anche da operatori con limitata esperienza chirurgica e permette il riadattamento della eventuale protesi totale preesistente. L’ampio suffragio della letteratura può essere rappresentato da uno studio di Henry del 2007 che ha trovato a un anno il 100% di successi implantari ottenendo un elevato grado di soddisfazione dei pazienti trattati con tale tipologia protesica e con mono-impianto inserito a livello della linea mediana sinfisaria.

Una paziente dell’oratore, oggi 82enne, porta da 18 anni un’overdenture simile con piena soddisfazione ed esibisce un ottimo stato dei tessuti di appoggio. (Fig. 1)

L’equilibrio biomeccanico dell’ancoraggio e un corretto carico mucoso si ottengono affidando la ritenzione a un attacco sferico e prevedendo un’estensione della base protesica sovrapponibile a quella di una protesi totale non ancorata. Il disegno del bordo periferico che rispetti e si integri con l’anatomia dei muscoli di lingua e guance, il numero e la posizione dei denti, i contatti occlusali puntiformi e le guide non dislocanti sono ulteriori elementi fondamentali per la stabilità funzionale della protesi.

Due impianti - attacco sferico/barra

L’ancoraggio ideale per un’overdenture è però rappresentato da due impianti parasinfisari indipendenti, recanti ciascuno un attacco a sfera oppure collegati con una barra svolgente anche funzione ritentiva. Una vastissima letteratura sancisce la validità della soluzione soprattutto in soggetti anziani che abbiano rapporti scheletrici alterati in conseguenza dell’avanzata perdita dell’osso alveolare e difficoltà al mantenimento igienico.

Due impianti parasinfisari non splintati, caricati immediatamente ancoravano l’overdenture in uno studio di Cooper del 2008, che ha riscontrato a 5 anni: un modesto riassorbimento dell’osso perimplantare, un successo delle fixture del 95% e un grado di soddisfazione complessiva (stabilità e funzionalità) nonché di percezione della piacevolezza del proprio viso che erano espressi dal 12% dei soggetti prima dell’intervento e dal 75% dopo.

L’elevata predicibilità dei risultati è confermata dal caso di una paziente insoddisfatta della sua totale inferiore. La progettazione deve essere preceduta dall’analisi del viso, nell’aspetto sia frontale sia sagittale, onde valutare l’eventuale necessità di correggere la dimensione verticale - in base all’adeguatezza del sostegno labiale, alla presenza di pieghe o di ragadi della commessura per perdita della saliva - e/o il piano occlusale (parallelismo al bipupillare e al Camper). Le tappe del procedimento clinico-odontotecnico sono quelle della protesi totale: arrivati alla fase del montaggio dei denti si allestisce la mascherina radiografica che serve per orientare la posizione degli impianti nel successivo step chirurgico.

Trascorso poi il periodo dell’osseointegrazione, si rileva l’impronta di precisione mediante la ‘base di articolazione’ modificata per ospitare i due cloni degli ancoraggi e funzionalizzata a livello del bordo periferico. Grazie al montaggio dei denti contenuto nell’impronta stessa, il modello definitivo dell’arcata mandibolare viene gessato sull’articolatore in rapporto corretto con l’antagonista e, dopo aver perfezionato l’occlusione a livello dei denti e la forma della porzione ortopedica1 (o flangia), si predispone il trasformer, nel quale si stamperà per iniezione il manufatto in resina. Alla costruzione della struttura di rinforzo in cromo-cobalto, che si conforma alla posizione degli impianti e dei relativi attacchi, oltre che all’anatomia dell’arcata predisposta (Fig. 2), seguono lo stampaggio e la polimerizzazione delle basi da cui risulta il manufatto finale.

Il controllo clinico e radiografico a due mesi conferma la qualità dell’osseointegrazione delle fixture e dell’armonizzazione estetico-funzionale dell’overdenture con la protesi totale superiore preesistente. La soluzione dell’overdenture ancorata a una barra che collega rigidamente 3 (o più) impianti interforaminali, estendendosi talvolta distalmente di 5-10 mm, è poco praticata a causa del rapporto costi/ benefici - in senso biologico ed economico – sfavorevole, per il peso determinante che ha nel computo la mancata soddisfazione dell’esigenza del paziente di disporre di un apparecchiatura fissa.

In una revisione della letteratura, datata 2008 e finalizzata a stabilire il numero di impianti adeguato come ritenzione o supporto di overdenture, Klemetti è giunto alle seguenti conclusioni:

A) la soddisfazione dei pazienti non è legata al numero di impianti;
B) a livello mascellare sono necessari almeno 4 impianti data la scarsa qualità dell’osso; C) nell’arcata inferiore non esiste una singola modalità di trattamento in grado di soddisfare esigenze e richieste di tutti i pazienti;
D) il fattore economico, la stabilità e la maneggevolezza del manufatto concorrono nella scelta del numero di impianti;
E) due impianti con un attacco a barra hanno rappresentato l’alternativa con il minor numero di complicanze.

La considerazione finale è che le overdenture devono avere caratteristiche di rapporti con l’antagonista (occlusione) e con le mucose (morfologia delle basi) sovrapponibili a quelle proprie delle protesi totali non ancorate.

Tecnica all on four

Negli ultimi anni ha avuto una notevole diffusione la protesi fissa ancorata a 4 impianti interforaminali di cui i due centrali paralleli e i posteriori inclinati distalmente, evoluzione della classica Toronto Branemark che aveva riscosso un grande successo negli anni ‘80 e ‘90 e che prevedeva l’inserzione di 5 o 6 fixture mesialmente ai forami mentonieri. La particolarità delle fixture distali più inclinate e lunghe - per es. di 11,5 mm - permette di aumentare l’ancoraggio osseo, ridurre la lunghezza del cantilever e aumentare il poligono di appoggio (vantaggio biomeccanico) allargando anche gli spazi interimplantari (vantaggio igienico) in pazienti nei quali la grave atrofia ossea mandibolare consigli l’inserzione di impianti nella sola porzione interforaminale della mandibola.

L’esigenza di una protesi fissa che sostituisse la precedente riabilitazione insoddisfacente (per funzione ed estetica), la parodontite di media gravità associata a carie radicolari, nonché la considerazione dei costi biologici ed economici hanno fatto optare, nel caso illustrato (Fig. 3), per una soluzione a totale sostegno implantare di tipo all on four.

In un’unica seduta si è provveduto alle estrazioni, al posizionamento degli impianti nella mascella e nella mandibola e all’applicazione dei provvisori, riducendo tempi, costi e disagi per la paziente, anche grazie a un protocollo e a una comunicazione con il laboratorio sperimentati. (Fig. 4)

La fase di allestimento dei provvisori, essendo preparatoria della protesi definitiva, è attuata su modelli montati in articolatore (mediante arco facciale e cera di centrica) e condotta sulla base dell’analisi estetica – fotografie di dentatura, labbra e viso – nonché delle richieste ed esigenze della paziente.

Dopo 3-4 mesi, se il controllo clinico e radiografico dà esito favorevole, si procede con la protesi definitiva riprendendo e completando l’iter progettuale ed esecutivo seguito per la provvisoria:

• registrazione individuale capace di trasferire sull’articolatore le informazioni raccolte con i provvisori
• impronte master
• impronte del provvisorio che consentono il montaggio crociato(2) utile al mantenimento della morfologia e della posizione dentali
• cera di centrica
• fotografie
• note della paziente sui miglioramenti estetici, funzionali e fonetici da apportarsi al provvisorio note del clinico

Lo schema della Fig. 5 illustra come l’inclinazione degli impianti distali nella tecnica all on four, spostando il lume delle viti in direzione distale, ampli il poligono di supporto, riducendo al contempo le dimensioni delle estensioni e quindi i rischi di complicanze. La visione occlusale delle protesi superiore e inferiore (vd. Fig. 16 C) evidenzia come, nonostante il disturbo arrecato dal lume delle viti, l’estetica e la funzione possano mantenere livelli accettabili.

Nello spaccato di travata della Fig. 6 si apprezza come l’integrazione di spazi e volumi - fra armatura interna, faccette dentali, materiale di collegamento e porzione ortopedica - non possa lasciare nulla al caso, dovendo rispettare le esigenze estetiche, i limiti di resistenza al carico del framework di supporto e la morfologia dell’arcata compatibile con un corretto equilibrio occlusale statico e dinamico, oltre che una buona fonetica e un adeguato spazio per le manovre igieniche. Le due protesi vengono avvitate in bocca non prima di aver controllato - oltre all’occlusione - che fra struttura e mucose vi sia uno spazio sufficiente al passaggio di scovolino e superfloss, ma non eccessivo, né ridotto al punto da far temere compressione dei tessuti molli. (Fig. 7)

La Fig. 8 mostra che la protesi offre un adeguato sostegno labiale, sostituendo correttamente la porzione di volume osseo alveolare perso. Gli oratori non si soffermano a descrivere la protesi fissa, avvitata o cementata, basata su 5-6 impianti interforaminali, in quanto rappresenta l’alternativa più documentata e convalidata in studi a lungo termine fin dagli anni ’80, che appare però attualmente in parte superata dall’orientamento verso una riduzione del numero di impianti e quindi dei costi e delle difficoltà tecniche.

Sei impianti quattro interforaminali e due posteriori

Continua invece a essere considerata razionale e corretta l’opzione di una protesi fissa supportata da 6 impianti, inseriti in numero di quattro fra i forami e di due posteriormente a essi, nelle situazioni in cui siano presenti condizioni anatomiche favorevoli e un profilo di rischio biomeccanico elevato. è il caso di un soggetto brachicefalo con masseteri molto sviluppati che presentava la frattura di tutti gli impianti dell’arcata superiore e perimplantite di quelli della mandibola, a livello della quale residuavano elementi dentali irrecuperabili per lesioni parodontali ed endodontiche. Nell’arcata inferiore, dopo la rimozione delle fixture (fratturate e non) e dei denti, si è realizzata su 6 (4+2) impianti una protesi fissa priva di estensioni distali, in modo da minimizzare (se non escludere) i rischi di complicanze biomeccaniche. (Fig. 9)

---

Diagnosi integrata

Il successo funzionale ed estetico di una riabilitazione implanto-protesica complessa dipende in primo luogo dalla scrupolosità con cui si attua la fase diagnostica, la quale deve avere requisiti di sistematicità – avvalendosi di protocolli di indagine appositamente predisposti – e di integrazione – prevedendo di coordinare le analisi dei diversi specialisti e il contributo del paziente stesso. Viene seguito un percorso di otto tappe per arrivare alla formulazione della diagnosi integrata e alla individuazione del profilo di rischio del paziente, inserendo in un’apposita scheda la serie dei dati clinici e strumentali raccolti. La cartella clinica, che segue lo schema prefissato, deve essere redatta in un clima di dialogo personale franco. Si illustra l’iter diagnostico mediante il caso di una signora 72enne.

01. L’anamnesi medica che comprende la classificazione ASA, le abitudini, la situazione medica attuale, i farmaci assunti, la storia familiare.

2. L’anamnesi odontoiatrica che indaga la presenza e il tipo di riabilitazioni pregresse, l’eventuale storia di parafunzioni, la qualità dell’igiene domiciliare e soprattutto il motivo della perdita dei denti (carie, parodontite, fratture), la cui valutazione concorre alla definizione del profilo di rischio biomeccanico.

3. L’esame extraorale che consiste nell’analisi frontale e sagittale del viso nella sua interezza – coincidenza delle linee mediane facciale e interincisale, parallelismo fra linea bipupillare e piano occlusale, tipo di profilo; nell’analisi del sorriso - linea del sorriso (alta, bassa), entità del corridoio labiale, tipo di percezione che la paziente ha del proprio sorriso. (Fig. 10)

4. L’esame intraorale che registra la formula dentale e le condizioni dei singoli elementi, senza trascurare le lesioni sospette dei tessuti molli, importanti per la salute generale. (Fig. 11)

---

5. L’esame radiografico che prevede un’OPT per valutare il grado di riassorbimento osseo (nel caso specifico elevato, con forame mentoniero quasi superficializzato) e una radiografia laterolaterale per rilevare i rapporti scheletrici fra le arcate - si rammenti la diversa dinamica del riassorbimento per cui la mandibola edentula presenta un aumento della dimensione trasversale (riassorbimento centrifugo), la mascella una diminuzione (riassorbimento centripeto), mostrando spesso la falsa percezione di una terza classe. (Fig. 12)

6. L’esame parodontale che comprende la profondità di sondaggio e il grado di mobilità.

7. L’analisi funzionale che riporta la classe dentale di riferimento (di Angle), le dimensioni di overjet e di overbite, la misura della dimensione verticale, la relazione intermascellare statica e dinamica, la palpazione dei muscoli masticatori (e dei distretti linfonodali di pertinenza odontoiatrica).

8. I desideri della paziente, rappresentati nello specifico dalla richiesta di miglioramento dell’instabilità protesica inferiore e della mobilità dentale superiore. La diagnosi integrata risulta così formulata: parodontite cronica generalizzata di grado severo e insufficienza della funzionalità protesica. La prognosi è negativa per i denti residui.

---

Piano di trattamento integrato

Protesi fissa ortopedica sei impianti superiori e quattro inferiori

Il progetto di trattamento deve rispettare tutte le valutazioni offerte dalla diagnosi integrata: quello proposto nel caso specifico consiste in una protesi fissa ancorata a 6 impianti nell’arcata superiore e a 4 nell’inferiore. I modelli di studio, ossia le riproduzioni delle protesi preesistenti, montati in articolatore, costituiscono una traccia utile da seguirsi per la costruzione dei provvisori pre-estrattivi, ad appoggio mucoso. (Fig. 13)

Da una duplicazione del provvisorio inferiore si ricava la mascherina radiologico-chirurgica da utilizzarsi dapprima per l’indagine radiografica (Fig. 14), sulle cui indicazioni si definiranno sedi e inclinazioni degli impianti entro lo schema peculiare della tecnica prescelta, all on four. In un momento successivo la mascherina si trasforma in chirurgica, per guidare materialmente le frese di perforazione dell’osso.

Si allestisce infine una chiave occlusale in silicone che permette di interfacciare la dima chirurgica con la protesi provvisoria superiore e quindi di facilitarne il posizionamento sull’arcata inferiore, la cui mucosa è parzialmente scollata in lembi.

Provvisorio fisso

Eseguita la fase di inserzione guidata delle fixture nella mandibola, si applica sugli impianti la protesi provvisoria che si è provveduto a trasformare da mobile (ad appoggio mucoso) in fissa.

Nel mascellare il posizionamento degli impianti si attua in un tempo successivo, trascorsi tre mesi dalle estrazioni, contestualmente alla prevista rigenerazione ossea e attendendo ulteriori sei mesi prima del carico con il relativo provvisorio. (Fig. 15)

Previa una rivalutazione funzionale, fonetica ed estetica dei provvisori e l’annotazione delle eventuali modifiche che si ritengono necessarie insieme a quelle proposte dalla paziente, si inizia l’iter di costruzione della protesi definitiva.

I modelli su cui si sono allestiti i provvisori sono per lo più idonei a fungere anche da master nella fase iniziale, rimandando la nuova registrazione dei tessuti molli al momento della prova nel cavo orale delle strutture; essi vengono montati in articolatore impostandovi i parametri della registrazione individuale.

I vantaggi di questa si possono riassumere nel concetto per cui all’aumentare delle informazioni diminuiscono le probabilità di errori occlusali e, conseguentemente, di complicanze biomeccaniche - il cui verificarsi è peraltro correlato al profilo di rischio specifico del paziente (la presenza per es. di parafunzioni).

La letteratura descrive i diversi range delle forze masticatorie che sono espresse da differenti settori dentali e da diversi tipi di restauro, per cui è possibile stimare che una protesi ad arco ridotto - da quinto a quinto dente - può soddisfare le esigenze della funzione orale. Ciò nondimeno su queste soluzioni protesiche ad arcata accorciata rimangono aperti alcuni interrogativi:

• il ridotto supporto distale è compatibile con uno stabile equilibrio dell’articolazione t. m.?
• l’inevitabile accumulo di saliva può essere gestito da parte di lingua e guance?
• non viene alterato l’equilibrio fra i muscoli che presiedono alla deglutizione?
• come reagirà la lingua alla disomogenea resistenza che incontra? (Fig. 16)

Framework in zirconia

Allo scopo di ridurre il rischio di cedimenti strutturali si opta per l’impiego della zirconia come materiale di costruzione del core protesico, mentre le estensioni distali saranno di resina. Le informazioni raccolte nel provvisorio funzionalizzato – in cui cioè si sono incorporate modifiche anatomiche per un miglior adattamento alla funzione - sono trasferite, attraverso una mascherina in silicone, in un clone in resina. Questo, dopo aver subito le correzioni estetiche richieste, è completato con le estensioni distali e le porzioni ortopediche. (Fig. 17)

La morfologia ottenuta è registrata con mascherine siliconiche, dette di orientamento. (Fig. 18) Sotto la guida di queste ultime viene ridotto il manufatto in resina per creare lo spazio deputato al rivestimento estetico. (Fig. 19)

Nell’elaborare il progetto del framework in zirconia (Fig. 20) è necessario tener conto di alcuni parametri e situazioni (che variano a seconda della tipologia di scanner e/o fresatore):

• dimensioni del preformato in zirconia, che devono contenere quelle dell’arcata
• angoli di divergenza inter-implantare, che non devono superare 21°, oltre i quali si ricorre ad abutment angolati conici
• connessione a livello dell’impianto, che può richiedere cilindri di collegamento in titanio sulle
• teste degli impianti
• spazio inter-implantare ≤ 2 elementi ed estensioni di 1 elemento.

Nel cavo orale, dopo verifica della passività, la struttura in zirconia viene “ribasata” con materiale da impronta per il rilievo dei tessuti molli. (Fig. 21)

La calibratura degli spessori del materiale ceramico è effettuata sul core di zirconia attraverso il duplice ausilio delle mascherine siliconiche di orientamento e dei riferimenti del montaggio crociato, rispettando tutti i requisiti biomeccanici, anatomici ed estetici. (Fig. 22)

Ceramizzazione

Durante l’applicazione del liner e la ceramizzazione, la modulazione di tempi e temperature secondo uno schema preciso mira a mantenere un buon equilibrio delle caratteristiche chimico-fisiche del materiale ceramico e a garantire caratteristiche estetiche ottimali. Completato il rivestimento con la stratificazione della ceramica, si esegue la ‘prova biscotto’, in cui si verifica, ed eventualmente si migliora, la correttezza funzionale (eseguendo un molaggio selettivo statico e dinamico) oltre che fonetica ed estetica. Finalizzata in laboratorio la ceramizzazione, vengono eseguite, mediante la tecnica di stampaggio, le estensioni distali in resina acrilica, materiale scelto per la facilità di modifiche in caso di eccessiva compressione sui tessuti o di necessità di un aumento del loro volume. (Fig. 23)

Dopo l’ottimizzazione occlusale – precisione statica e tolleranza dinamica - la protesi, corredata delle certificazioni di produzione, viene consegnata allo studio.

La Fig. 24 mostra l’accettabile grado di coordinazione occlusale, ricercata in protrusione oltre il limite del contatto testa a testa fra margini incisali e in lateralità fra cuspidi di stampo inferiori e di taglio superiori. L’equilibrio fra forma dentale, rapporti interdentali e intermascellari, assente nella situazione iniziale, è stato ripristinato gradualmente nel primo provvisorio, nel secondo e nella fi nalizzazione (vd. in sequenza Figg. 12 A, 14 B e 25 A).

La complessità del mantenimento di una corretta igiene nel portatore di una protesi ortopedica - che sostituisce non solo i denti, ma anche i volumi dei tessuti molli e dell’osso alveolare - richiede un programma personalizzato di motivazione, di istruzione e di controlli ambulatoriali programmati. (Fig. 25)

Un bite di protezione, da indossarsi durante la notte, completa la consegna degli apparecchi al professionista: esso ha la fi nalità di minimizzare il rischio di fratture della ceramica di rivestimento, la quale rappresenta la complicanza di gran lunga più frequente, anche in soggetti che, come questa paziente, siano esenti da fattori predisponenti, quali il bruxismo. (Fig. 26) La situazione a un controllo dopo 24 mesi conferma la validità del trattamento.

Torna su