Le comunicazioni oro-antrali

come ridurre il rischio

A CURA DI Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Mario Gabriele al 52° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini

---

Quando si determina una perdita di sostanza ossea a livello della cresta alveolare superiore, si instaura una comunicazione oroantrale (COA) che, in assenza di intervento atto ad ottenerne la chiusura, nel giro di 2-3 giorni viene tappezzata dall’epitelio orale; questo - grazie alla sua notevole capacità rigenerativa - rapidamente si invagina nella COA, che si trasforma in una fistola oro-antrale (FOA).

Perciò obiettivo fondamentale dell’odontoiatra è intervenire prima possibile e non oltre le 48 ore dalla formazione di una COA, anticipando lo sviluppo della fistola, che rappresenta una condizione molto più difficile da eliminarsi e ripararsi.

L’eziopatogenesi della COA-FOA vede implicate diverse situazioni:

1. Avulsioni effettuate nel settore latero-posteriore della mascella
2. Maxillectomia parziale e/o totale
3. Rialzi di seno mascellare/inserzione di impianti
4. Osteonecrosi chimica, fisica, farmacologica
5. Traumi e cause iatrogene

---

Avulsioni nel settore latero-posteriore

La possibile intimità di rapporto anatomico fra alveolo e pavimento del seno fa della COA una complicanza da tenersi presente nella programmazione di ogni estrazione di dente mascellare da canino a ottavo. (Fig. 1) Se è vero che più spesso la comunicazione è frutto di un errore, deve ammettersi che talvolta accade anche durante procedure eseguite con perizia e prudenza. In caso di frattura di radice nell’alveolo occorre evitare manovre meno che prudenti con pinze, leve e curette, perché la forza capace di dislocare il frammento nel seno è talora minima. L’incidente si presenta con frequenza decrescente per il sesto, l’ottavo, il settimo, il quinto, il quarto, il terzo dente mascellare e con punta massima per le radici palatine del primo e secondo molare superiore.

Un dato bibliografico interessante è quello che attribuisce la ricorrenza di COA nel 13% delle estrazioni di ottavi superiori. Oltre ai fattori anatomici, influiscono sull’incidenza delle dislocazioni fattori patologici - quali osteolisi del pavimento del seno e/o anchilosi dentaria - e iatrogeni - costituiti da errori di programmazione (mancato esame radiografico) o di esecuzione (manovre scorrette, forza eccessiva). I difetti che derivano dalla dislocazione possono essere maggiori o minori e consentire o meno - grazie a un meccanismo ‘a valvola’ della mucosa sinusale – il passaggio di aria e liquidi. Dal punto di vista medico-legale si deve sottolineare come due siano le condizioni che configurano la responsabilità:

a) il verificarsi di una sinusite mascellare odontogena, che rappresenta il danno e

b) l’aver mostrato un comportamento negligente, ossia l’aver omesso le procedure atte a ottenere una chiusura (immediata o differita) di una COA con sintomatologia evidente oppure il riferimento del paziente ad altri specialisti.

Caso 1

In una paziente che, alcuni mesi dopo l’estrazione del 2.7, lamentava pus nel cavo orale e presentava all’esame obiettivo una piccola fistola, l’OPT evidenzia la mancanza completa di parete sinusale a livello del secondo molare. (Fig. 2)

Per prima cosa si valuta la perdita del tessuto osseo alveolare con l’inserimento palatale di un ago (perdita di 7-8mm). Si scolpisce quindi il lembo muco periosteo dopo aver individuato la fistola per mezzo della manovra di Valsalva (si invita il paziente a soffiarsi il naso mentre l’operatore occlude le narici in modo che la sede del gorgoglio evidenzia la presenza e la localizzazione della COA-FOA); se ne esegue profonda toilette, seguita dall’inserzione di una membrana di collageno e dalla sutura. Purtroppo non è infrequente la recidiva della fistola, della quale talora si viene a capo solo al 2° o al 3° intervento, eventualità di cui il paziente deve essere messo al corrente. (Fig. 3)

Caso 2

Al collega poteva, forse, imputarsi uno studio inadeguato, oltre che, certamente, un’esecuzione incauta dell’estrazione del 2.8, cui era conseguita la dislocazione nel seno. (Fig. 4)

La TC evidenzia la presenza di una cisti follicolare. La breccia chirurgica si deve praticare tassativamente in sede diversa da quella della FOA, onde permetterne una guarigione adeguata grazie ai tessuti sani. Si apre nell’osso più sottile della fossa canina o a livello dei premolari una finestra delle dimensioni minime capaci di consentire il passaggio del dente, sul quale, specialmente in presenza di radici curve, conviene operare un’odontotomia in modo da rimuoverle separatamente dalla corona. (Fig. 5)

---

Parzialmente e/o totale

Fra le maxillectomie, che rappresentano il secondo gruppo di cause di FOA, si tralasciano quelle demolitive eseguite per le patologie più gravi (carcinomi, sarcomi, odontomi, ameloblastomi), limitandosi agli interventi di apertura del seno mascellare finalizzati alla rimozione di cisti odontogene.

Caso 1

L’OPT mostrava, in una paziente preoccupata dal ritrovamento in bocca di liquido giallognolo, una cisti follicolare a carico del 1.8, datata, come si evince dal riassorbimento radicolare del 1.7, le cui dimensioni sono appena delineate dalla TC e dal dentascan. (Fig. 6)

La manovra di Valsalva risulta negativa, verosimilmente per la presenza di un meccanismo a valvola che consente la fuoriuscita del contenuto sinusale solo in certe situazioni. A lembo aperto, sollevando delicatamente la parte di mucosa sinusale che produce l’effetto valvola, si ottiene una copiosa uscita del caratteristico liquido giallognolo. Si deve purtroppo sacrificare il settimo e cercare l’accesso in corrispondenza dell’ottavo: a lembo sollevato si intravede il 1.8, asportato il quale, si provvede a rimuovere la cisti, che si rivela molto più ampia del previsto (7-8 cm). (Fig. 7) Dopo l’applicazione di una membrana e la sutura completa, è concluso l’intervento, eseguito completamente in anestesia locale.

---

Rialzo di seno mascellare e/o implantologia

Le complicanze nel corso di queste procedure possono dipendere da:

A) Infezione del materiale da innesto, che ricorre talvolta anche dopo un posizionamento eseguito a regola d’arte, ma che spesso riconosce la propria causa nella inosservanza del livello di asepsi richiesto dalle vie respiratorie - cui appartiene il seno mascellare - meno capaci di rispondere a insulti infettivi rispetto al distretto orale.

B) Dislocazione dell’impianto nella cavità sinusale, che è facilmente evitabile quando è presente uno spessore di osso idoneo, e che una programmazione approssimativa dell’intervento e la mancata verifica della stabilità primaria della fixture concorrono a determinare.

Caso 1

A una paziente, trattata con successo sul lato destro, viene ripetuto il rialzo di seno a sinistra, dove compare poi una sinusite mascellare, che l’esame istologico identifica come aspergillosi e di cui la TC e il dentascan evidenziano i connotati di ampiezza e intensità. Vale la pena ricordare, come esame alla portata di ogni studio odontoiatrico che consente di porre la diagnosi, la diafanoscopia. In ambiente oscurato da un paio di minuti si introduce nel cavo orale il puntale di una lampada fotopolimerizzante e, a labbra chiuse, si attiva, meglio se in luce bianca anziché violetta. Nel soggetto sano si osserva il caratteristico spettro di Heryng - costituito da due ali luminose ai lati del naso e a livello delle fosse canine - il quale manca completamente se è presente una sinusite grave, come quella della paziente in esame, oppure è ridotto se l’ispessimento della mucosa e la quantità di secrezioni sono più contenuti. (Fig. 8)

Scollato il lembo, compare subito il frammento di innesto necrotico responsabile della sinusite; le operazioni di toilette chirurgica vengono documentate accuratamente a dimostrazione - nel caso di contestazione di responsabilità nel peggioramento della lesione - del fatto che si sono impiegati unicamente strumenti manuali e non rotanti. (Fig. 9) Sono abitualmente presenti polipi in gran numero, che esprimono il tentativo della membrana sinusale di ostacolare il diffondersi del processo infettivo per mezzo dell’iperplasia e dell’ipertrofia. Dopo il posizionamento di una membrana e la sutura, non rimane che attendere l’esito dell’intervento, che non è mai scontato e tanto meno lo è in un caso di aspergillosi come questo, che infatti ha recidivato.

Caso 2

COA e FOA rappresentano per l’implantologo un rischio da non sottovalutarsi, che talvolta assume connotati vistosi, come una dacriocistite acuta inviata alla clinica odontoiatrica dall’oculista e causata da due impianti penetranti ampiamente nel seno, dal quale la flogosi si era estesa al dotto naso-lacrimale. (Fig. 10)

Particolarmente preoccupante per il paziente anche la fistola cutanea, oltre che orale, di cui era responsabile un impianto di fattura alquanto obsoleta ma durato in bocca per 15 anni, fino alla comparsa di una flogosi aggressiva. La frequenza della dislocazione di fixture nel seno è stata incrementata dall’implantologia postestrattiva immediata, dopo la quale può addirittura accadere che l’odontoiatra non si renda conto dell’accaduto fino al momento di un controllo radiografico eseguito a distanza di qualche mese. Non infrequente è la ricorrenza dell’incidente durante il tentativo insistito di allentare la vite di guarigione al momento di caricare l’impianto. Da evitarsi assolutamente è la rimozione della fixture attraverso il sito dell’inserzione, perché farebbe danno al danno, ossia incrementerebbe le dimensioni della comunicazione, che invece lasciata a sé tende a guarire, come si vedrà più avanti. Da tenersi presente la mobilità che caratterizza gli impianti nell’ambito del seno mascellare, specialmente se non c’è una sinusite franca, ma il seno è libero, per cui è sempre necessaria una radiografia immediatamente preoperatoria, anche nel caso in cui ne sia stata fatta una al momento della diagnosi alcuni giorni prima.

Caso 3

È quanto si è provveduto a fare in questo caso in cui l’impianto era sfuggito all’odontoiatra durante il tentativo di rimuovere la vite di guarigione e alla cui individuazione con OPT si era provveduto nell’immediato, mentre l’intervento di rimozione si era dovuto programmare a distanza per esigenze organizzative. (Fig. 11)

La OPT scattata pochi minuti prima dell’operazione chirurgica mostra l’oggetto in una posizione molto diversa (da quella occupata precedentemente), in corrispondenza della quale si dovrà praticare l’accesso osseo. Si evita di allargare inutilmente la breccia e si cura poi di afferrare in modo rapido e preciso l’impianto perché non sfugga, finendo in una sezione lontana dell’antro. (Fig. 12)

Caso 4

Talora la fixture sfuggita rimane imprigionata fra la membrana e il pavimento osseo sinusali, in posizione orizzontale. (Fig. 13)

Se è da bandirsi ogni tentativo di recupero dell’impianto allargando il canale di posizionamento, può invece essere utile nella nuova finestra ossea, creata nella sede congrua, introdurre una piccola cannula di aspirazione, adeguatamente formattata e delicatamente manovrata, che può riuscire a portarlo in superficie. Capita di intervenire per rimuovere impianti anche dopo molti anni dalla loro inserzione, come nel caso della comparsa di una fistola in una portatrice di impianti multipli di vecchia data, con ossidazione delle strutture recanti una protesi ribasata in resina a freddo. Eliminato ogni corpo estraneo, residua un’ampia COA a sinistra che si tenta di chiudere, recidiva e si riesce a dominare solo al terzo tentativo.

---

Osteonecrosi

Delle tre cause di osteonecrosi mascellari, identificate nei devitalizzanti, nei bifosfonati e nelle radiazioni, ci si dilunga sulle prime, rappresentate dalle comuni paste ancora impiegate da qualche odontoiatra, il quale deve essere consapevole dell’entità dei danni che un loro uso meno che attento può arrecare.

Caso 1

II primo caso è giunto all’osservazione dell’oratore con sinusite e fistola dopo 3-4 mesi dal posizionamento del devitalizzante nel 1.6 ed era inviato dall’ORL, cui il paziente era stato indirizzato dall’odontoiatra, che verosimilmente si vergognava di mostrare l’errore al collega. Estratto il dente, che si porta dietro l’osso circostante necrotico, si attua una strategia di attesa per consentire l’esaurimento dell’azione chimica del devitalizzante eventualmente presente all’interno dei tessuti e non evidenziabile, congedando il paziente con l’ampia breccia fra 1.7 e 1.5 chiusa da una spugna di fibrina, assicurata con qualche punto di sutura. L’obiettivo di evitare la penetrazione nel seno di cibo e liquidi è meglio raggiunto dopo 15 gg da una placca in resina, ribasata poi frequentemente fi no a che la guarigione della lesione non sia denunciata dalla comparsa di retrazione dei tessuti molli. (Fig. 14)

A 3-4-5 mesi si procede con il vero intervento chirurgico, che, avvalendosi della ‘stoffa’ riformatasi, non necessita di lembi dal disegno particolare, riservati ai traumi di natura meccanica. Alla toilette completa segue l’applicazione di una DBM (Matrice Ossea Demineralizzata, materiale importato dalla pratica ortopedica), adeguatamente modellata, bagnata con antibiotico e sangue indi suturata. è lecito attendersi la guarigione. (Fig. 15)

A distanza di 3 mesi dall’applicazione del devitalizzante in un caso successivo si era avuta la perdita spontanea del dente trattato e dell’adiacente, per cui non rimane altro da farsi che rimuovere una piccola quantità di osso, disinfettare adeguatamente l’area, applicare la spugna di fi brina associata a collageno e suturare in modo semplice. Segue l’inserzione della placca e l’osservazione della progressiva riduzione del diametro della COA in visite di controllo successive con cadenza circa mensile.

Dopo 6 mesi si giudica la situazione anatomicamente favorevole per l’intervento, che attua la toilette e l’eliminazione di piccoli polipi, facilitate dall’illuminazione mediante lampada fotopolimerizzante attivata in luce bianca. A 12 mesi la guarigione è più che soddisfacente. Il primo caso di osteonecrosi da bifosfonati trattato nella clinica dell’oratore, ora centro regionale di riferimento per questa patologia, risale al 2001 e riguarda un paziente affetto da carcinoma prostatico metastatizzato. L’aspetto iniziale, la notevole quantità di osso che si è dovuta rimuovere e le dimensioni della FOA sono state indicative della serietà di tale situazione iatrogena.

---

Traumatismi

In questo capitolo si annoverano le ferite balistiche e da incidenti stradali o sportivi, i traumi accidentali e i danni iatrogeni. Fra questi ultimi sono frequenti le dislocazioni nel seno, oltre che di radici, anche di materiale endodontico – cemento canalare, coni di guttaperca, strumenti endodontici. Da evitarsi è l’atteggiamento di dissimulare l’errore commesso, con se stessi ancor prima che con il diretto interessato e con altri colleghi, assumendo l’unica decisione di aspettare: se invece si interviene subito a rimuovere i corpi estranei si risparmiano al paziente sofferenze e disagi.

---

Diagnosi

La diagnosi clinica di COA-FOA si basa sui seguenti sintomi e test:
1. manovra di Valsalva e test di Glatzel
2. uscita di sangue dal naso a testa bassa
3. sensazione di liquidi nel naso
4. sondaggio con strumenti smussi
5. segni di sinusite cronica
6. timbro nasale della voce
7. antroscopia

Le ultime due voci dell’elenco entrano in campo unicamente in caso di fi stola maior, che è di competenza ospedaliera. Accessibile a tutti è invece il test di Glatzel: si avvicina alla zona dove si presume vi sia la comunicazione uno specchietto raffreddato sotto l’acqua e si invita il paziente a compiere la manovra di Valsalva. Se la superfi - cie si appanna signifi ca che si è avuta emissione di aria riscaldata che è tipica della funzione dei seni. L’indagine radiologica completa la diagnosi.

Quale orientamento dare alla condotta terapeutica durante l’estrazione di premolari e molari? Se il dente estratto è integro, si procede allo svuotamento ‘palpatorio’ dell’alveolo: il fondo non ‘palpabile’ denuncia la COA, la quale può esservi anche se il limite osseo è ‘palpabile’ ed è rivelata dalla positività della manovra di Valsalva. Se questa è negativa, si tenta il sondaggio delicato, che permette di escludere o accertare la COA.

Nel caso il dente estratto non sia integro, si ricercano le radici e, se non reperibili, si conclude per la dislocazione

nel seno, altrimenti si estraggono con molta attenzione e si ricomincia la procedura. Posta la diagnosi di COA-FOA, si deve stabilire se vi sia una sinusite, per mezzo della diafanoscopia, confermandone il risultato mediante TC e dentascan. Si tenga come punto fermo che, nel caso sia presente una sinusite e fino a quando non sia risolta, non si deve intervenire sulla fistola, pena l’insuccesso sicuro. Perché l’intervento di chiusura della COA abbia come esito la guarigione si esigono, come per ogni ferita, le seguenti condizioni:

• la formazione di un coagulo ematico competente
• la risoluzione dell’eventuale sinusite mascellare odontogena
• la chiusura primaria del difetto
• un’adeguata terapia medica.

---

Terapia

Trattamento conservativo

per difetti inferiori a cinque mm Sulla COA si può intervenire con terapia: conservativa, chirurgica, protesica, chirurgico-protesica. La prima è quella che tutti gli odontoiatri possono affrontare in studio e deve essere riservata ai difetti inferiori a 5 mm di diametro, i quali si chiudono spontaneamente a condizione che il paziente sia collaborante.

Caso 1

È il caso, illustrato nella Fig. 16, di un frammento radicolare di un 2.6 che un allievo aveva maldestramente spinto nel seno e, peggio, iniziato a ricercare allargando la breccia con una curette. L’intervento immediato di un collega più esperto permise di porre immediatamente la diagnosi di COA con la manovra di Valsalva e il test di Glatzel che produssero il tipico gorgoglio nell’alveolo e l’appannamento - associato a uno schizzetto di sangue - dello specchietto. La localizzazione della radice si fece mediante OPT scattata inserendo una sonda a punta smussa nel seno attraverso la COA.

Un tentativo che merita di esser fatto è quello che utilizza una garza come una rete da pesca: introdotta delicatamente in cavità – nel caso specifico si trattava della radice palatina il cui alveolo ha dimensioni che consentono un accesso migliore – si ritira poi lentamente mentre il paziente esegue la manovra di Valsalva. Nel caso in esame il terzo tentativo fu coronato da successo. Onde favorire la formazione e l’organizzazione di un coagulo competente si eviti di tamponare l’alveolo con cotone o garza, i quali assorbirebbero per capillarità il sangue.

Per incrementare la quantità di ‘stoffa’ utile alla chiusura dell’alveolo, conviene praticare una moderata alveolectomia (Fig. 17), associata a qualche incisione di alleggerimento parallela alla cresta.

La chiusura della breccia si ottiene tramite applicazione di collageno ben bagnato di sangue - eventualmente prelevato dalla vena brachiale in caso di ischemia - e poi per mezzo di una sutura con punti incrociati.

Tale chiusura deve essere assolutamente protetta dagli effetti della pressione e tensione da parte di cibi e liquidi e dall’azione distruttiva di eventuali colpi di tosse o starnuti, perché è fondamentale impedire la contaminazione del seno con il contenuto orale.

Perciò si ricorre in prima istanza a una protezione provvisoria, applicando una idonea quantità di materiale plastico come impacco chirurgico o materiale siliconico da impronta sopra la ferita e l’area circostante, in attesa che si realizzi, al più presto – per es. il giorno successivo – una placca in resina, o una protesi, o una doccia. (Fig. 16)

Si prescrivono antibiotici, antiflogistici, vitamine e si completa la terapia con una serie di consigli - che il paziente dovrà seguire nel periodo post-chirurgico - finalizzati a evitare manovre che aumentano la pressione endosinusale, quali: soffiare il naso energicamente, trattenere gli starnuti, svolgere attività sportiva (nuoto, tuffi, ecc), viaggi in aereo, suonare strumenti a fiato, fumare sigarette e pipa, aspirare liquidi con cannuccia, effusioni amorose eccessive.

Torna su