STOMATOLOGIA

Alitosi disturbo sottovalutato?

seconda parte

A CURA DI Giordano Tasca

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Riassunto

Nella prima parte, sul precedente numero della Rivista, si sono riassunti alcuni articoli inerenti le cause e la diagnosi dell’alitosi, desunti da un esame (non sistematico) della letteratura dell’ultimo decennio, con riferimento particolare a un articolo in cui l’ADA faceva il punto della situazione qualche anno addietro.

Di questo testo si compendia qui la sezione ‘terapia’ (1), cui si affiancano due abstract di revisione sistematica su aspetti particolari del tema, disponibili nel database della Cochrane Coll. (2, 3).

Seguono un breve esame delle caratteristiche che devono avere le ricerche cliniche sui collutori antimicrobici destinati al controllo della placca batterica (4) e due compendi riguardanti l’uno le istruzioni presentate dall’ADA sulla cancerogenicità dei collutori a base alcolica (5) e l’altro le linee guida stabilite dall’ADA per concedere l’approvazione dei prodotti pubblicizzati come rimedio per l’alitosi (6).

Si tratteggia così l’impostazione che l’autorevole agenzia di garanzia ha assunto allo scopo di dirimere i dubbi circa l’effi - cacia e la sicurezza di tali presidi quando utilizzati a medio-lungo termine, come proposto dalle aziende produttrici. L’obiettivo non sembra ancora raggiunto in modo esplicito e completo, per cui si affi da la conclusione al riassunto (7) dei consigli terapeutici di uno specialista italiano.

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1. ADA Council on scientific affairs - Alito cattivo

JADA 2003; 2: 209-14

Una volta stabilita l’origine orale dell’alitosi, la terapia è indirizzata anzitutto verso le patologie della bocca che possono contribuire a sostenere il cattivo odore, quali gengivite, parodontite e ampie cavità cariose. Nei soggetti in cui condizioni patologiche non siano presenti o siano state già poste sotto controllo, il trattamento si occupa di ridurre la crescita eccessiva dei microrganismi orali, nel presupposto che siano responsabili della formazione di composti solforati volatili (VSC), utilizzando metodi meccanici e chimici. Le manovre di igiene orale devono essere scrupolose e costanti e comprendere necessariamente anche la superfi cie della lingua utilizzando uno degli strumenti dedicati disponibili in commercio; inoltre non devono trascurarsi gli interventi periodici di profi lassi professionale.

Il controllo chimico dell’alito cattivo si avvale di sciacqui e gargarismi effettuati con soluzioni contenenti principi attivi di vario tipo. Alcuni svolgono una vera e propria azione antisettica, ossia diminuiscono la carica della flora microbica alitogena (clorexidina, oli essenziali, cetilpiridinio cloruro, diossido di cloro); altri esercitano un effetto di mascheramento dell’odore, necessariamente di breve durata; altri ancora inattivano i VSC, come, per esempio, i sali di zinco che, combinandosi con i solfuri, formano composti non volatili. I collutori sono proposti dalla pubblicità e acquistati dal largo pubblico principalmente come rimedi per l’alito cattivo: molti sono esenti da prescrizione medica in quanto considerati cosmetici, per defi nizione non sottoposti alla stessa normativa di verifica - sia dell’efficacia sia della sicurezza dell’uso - cui sono soggetti i prodotti catalogati come farmaci. La reale efficacia contro l’alitosi dei collutori è stata esaminata da pochi studi rigorosi di lunga durata; alcune ricerche mancano di adeguati gruppi di controllo che permettano di distinguere l’azione dello sciacquo da quella dell’igiene orale, la quale tende a migliorare nei soggetti partecipanti a un trial.

Tuttavia una revisione (Loesche e coll. - 2000) di articoli dotati di un disegno ‘ragionevolmente scientifico’ ha trovato che collutori a base sia di zinco cloruro e di oli essenziali, sia di una miscela di olio, acqua e cetilpiridinio avevano ridotto le rilevazioni organolettiche di alito cattivo in soggetti con livelli moderati di alitosi, in assenza di spazzolamento della lingua. Si avverte comunque la necessità di una più affidabile valutazione della sicurezza e dell’efficacia dei prodotti che il mercato mette a disposizione, rivendicandone la capacità di risolvere un problema interessante un vasto pubblico, qual è l’alitosi.

Conclusioni: manovre accurate di igiene orale, specialmente la pulizia della lingua, sono trattamenti di provata efficacia dell’alito cattivo essendo documentata l’effettiva capacità di riduzione dei VSC. Meno certa è la validità dei collutori, per i quali gli studi di efficacia e di sicurezza, pur numerosi, risultano finanziati dall’industria e sono per lo più inediti, basati su risultati equivoci e coperti da brevetto. Qualora i relativi dati siano pubblicati e risultino validi, gli specifici prodotti possono essere consigliati con maggior fiducia.

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2. Outhouse T.L. et al Pulizia della lingua nel trattamento dell’alitosi

JCochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Abstract nel formato delle revisioni sistematiche

Obiettivi: fornire un paragone, basato sulle prove di efficacia, fra diversi metodi di pulitura della lingua per il controllo dell’alitosi.

Ricerca: condotta (fino al settembre 2005) sui database seguenti: registri Cochrane delle ricerche del gruppo salute orale e degli studi controllati, MEDLINE, EMBASE e CINAHL.

Criteri di selezione: RCT (studi controllati e randomizzati) che hanno messo a confronto differenti metodi di pulizia della lingua.

Raccolta e analisi dei dati: l’eterogeneità clinica dei due studi selezionati ha impedito di raggruppare convenientemente i dati, per cui si presenta un riassunto descrittivo.

Risultati principali: la revisione ha compreso due studi - coinvolgenti 40 partecipanti - che sono metodologicamente corretti ma non contengono informazioni sui risultati primari specificati in questa revisione (N.d.R.: effettivo ‘controllo dell’alitosi’, valutato organoletticamente). I risultati secondari, espressi come mlivelli di VSC, erano valutati con un monitor portatile. Una ricerca mostrava riduzione dei livelli di VSC del 42% con i puliscilingua e del 33% con gli spazzolini da denti. Nel secondo studio si era trovata una riduzione del 75%, rispetto all’inizio, dei VSC con i puliscilingua e del 45% con gli spazzolini. Effetti indesiderati erano, in una ricerca, nausea (60%) e trauma (10%) con lo spazzolino; tutti i partecipanti accettavano l’uso del puliscilingua.

Conclusioni: vi sono prove deboli che convalidano la differenza, statisticamente significativa, nel ridurre i livelli di VSC, fra l’uso di puliscilingua e quello di spazzolini da denti quando sono usati per controllare l’alitosi.

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3. Fedorowicz Z. et al Collutori nel trattamento dell’alitosi

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Abstract nel formato delle revisioni sistematiche

Obiettivo: investigare gli effetti di collutori nel controllo dell’alitosi.

Ricerca: Condotta sui database di cui al punto 2, fino all’agosto 2008.

Criteri di selezione: RCT che hanno confrontato collutori con placebo in adulti affetti da alitosi ed esenti da altre condizioni morbose. Sono stati considerati risultati primari l’auto-valutazione del soggetto e la valutazione organolettica (naso umano) dell’alitosi; risultati secondari sono stati rappresentati da misurazioni con Halimeter - un monitor di solfuri portatile - o con gascromatografia.

Raccolta e analisi dei dati: due revisori indipendenti hanno estratto le informazioni dalle ricerche incluse e valutato il rischio di distorsione dei risultati.

Risultati principali: si sono inclusi cinque RCT, coinvolgenti 293 partecipanti assegnati casualmente ai gruppi collutorio e placebo. Data l’eterogeneità clinica fra gli studi, non è stato possibile raggruppare gli esiti ottenuti e sottoporre i dati a meta-analisi, per cui si fornisce solo un riassunto descrittivo dei risultati delle ricerche incluse. Collutori contenenti 0.05% di clorexidina + 0.05% di cetilpiridinio cloruro + 0.14% di zinco lattato producevano una diminuzione media dei valori organolettici significativamente maggiore rispetto al placebo (-0.2 vs -1.13) e una più significativa> riduzione media del livello di picco dei composti di zolfo volatili (VSC) (-120 vs -8 parti per bilione). Il collutorio test mostrava una colorazione di lingua e denti più marcata rispetto al placebo. Tuttavia, visto che tre studi riportavano in modo incompleto i risultati e che gli altri due consideravano come risultato solamente il livello di VSC misurato con l’alitometro, bisogna interpretare con prudenza queste informazioni.

Conclusioni: collutori contenenti agenti antimicrobici quali la clorexidina e il cetilpiridinio cloruro possono svolgere un ruolo importante nel ridurre i livelli dei batteri che producono l’alitosi; i collutori contenenti diossido di cloro e zinco possono essere efficaci nel neutralizzare i composti odoriferi dello zolfo. Sono indispensabili ulteriori RCT contrassegnati, oltre che da un buon disegno, da campioni più numerosi e da periodi di intervento e di follow-up più lunghi.

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4. Barnett M. L. Il ruolo dei collutori antimicrobici terapeutici nella pratica clinica

JADA 2003; 6: 699-704

Ibatteri di un biofilm sono generalmente più resistenti, nei confronti di agenti antimicrobici, che non gli organismi planctonici, ossia fluttuanti liberamente nel mezzo liquido di una cultura, sia perché sono protetti dalla matrice extracellulare che li incapsula sia perché talvolta il loro fenotipo mutato li rende intrinsecamente più resistenti. Perciò gli studi che riportano la minima concentrazione inibente di un agente antimicrobico nei confronti di organismi planctonici forniscono informazioni importanti sullo spettro d’azione del prodotto, ma non sono indicativi della sua efficacia clinica.

Durante l’uso di un collutorio intervengono numerosi fattori capaci di influenzarne l’efficacia, non riproducibili> in laboratorio, quali la sostantività di alcuni principi attivi - ossia la capacità di essere fissati e poi lentamente rilasciati dai tessuti orali ottenendo un’azione prolungata - e l’effetto inibente da parte di componenti salivari o di altri prodotti per l’igiene orale come i dentifrici.

Un disegno di studio del tipo ‘aperto’ - in cui il gruppo test è composto da soggetti che usano un prodotto secondo precise istruzioni e con piena conoscenza del prodotto stesso - è esposto all’errore derivante dall’’effetto Hawthorne’, ossia dal miglioramento legato all’inconscia maggior applicazione alle manovre meccaniche di igiene orale dei pazienti che sanno di trovarsi in un trial dentale. Quattro caratteristiche sono essenziali per valutare se uno studio clinico è veramente affidabile:

• un gruppo di controllo negativo
• esaminatori ciechi
• due gruppi formati mediante assegnazione casuale dei soggetti
• un disegno prospettico, vale a dire che il protocollo della ricerca deve essere stabilito prima della reale fase di trattamento.

Gli studi volti a dimostrare l’efficacia di un collutorio possono essere progettati sulla misurazione di uno dei seguenti indicatori:
a) la conta dei batteri nella saliva,
b) la ricrescita - a 24 ore o a 4 gg. - della placca batterica,
c) l’entità dell’infiammazione gengivale.
Ciascuno di questi disegni sperimentali ha dei limiti: il primo non valuta l’attività sui biofilm; il secondo considera solo l’effetto a breve termine in assenza di igiene orale meccanica; il terzo non contempla né una lunghezza sufficiente (è prevista di 14-21 gg.), né il coinvolgimento delle procedure d’igiene orale (per cui non può rivelare interazioni con dentifrici). Inoltre nessuno di questi modelli sperimentali permette la valutazione a lungo termine della flora orale o della comparsa di effetti avversi in condizioni d’uso normali. In ultima analisi l’efficacia e la sicurezza di un collutorio sono dimostrate al meglio usando studi clinici prospettici, randomizzati, nei quali gli indici di placca e gengivali, le condizioni dei tessuti mucosi e la composizione della flora orale sono determinati quando il prodotto è usato secondo le istruzioni dell’etichetta e in aggiunta alle procedure normali di igiene orale per un periodo prolungato.

Il Council on Scientific Affairs dell’ADA ha predisposto delle linee guida per il disegno di tali ricerche cliniche, definendo così i requisiti ai quali devono corrispondere gli studi da allegarsi alla richiesta – avanzata dal fabbricante - del Seal of Acceptance (sigillo di accettazione) dell’Associazione per un determinato prodotto. Fondamentalmente esse prevedono che i soggetti del trial siano rappresentativi di un’ampia popolazione, abbiano un determinato livello di placca e di gengivite, siano assegnati al gruppo test o controllo casualmente e in modo cieco per l’esaminatore. Ancora, che la durata dell’osservazione sia di 6 mesi; questo corrisponde infatti al periodo che consente di superare la fase iniziale di effetto Hawthorne - il quale tende a ridursi progressivamente - nonché al tempo sufficiente per il manifestarsi dei più comuni effetti avversi, oltre che all’intervallo fra i richiami tradizionalmente adottato nella pratica clinica. La clorexidina e il Triclosan sono stati approvati dalla FDA - per mezzo della New Drug Application route - per l’impiego in prodotti per la terapia orale negli USA.

I dentifrici contenenti Triclosan sono stati approvati negli USA dall’FDA, mentre i collutori basati sullo stesso agente antimicrobico non sono commercializzati in Nord America, ma lo sono in altri Paesi.

Il Plaque Products Subcommittee - un gruppo di consultazione dell’FDA che revisiona gli ingredienti antiplacca in un segmento del percorso finalizzato a determinare la sicurezza e l’efficacia di ingredienti in prodotti OTC (esenti da prescrizione medica), aventi una significativa storia commerciale - ha raccomandato che siano inseriti nella Categoria 1 (sicuro ed efficace) due ingredienti: il cloruro di cetilpiridinio e una combinazione ben definita di oli essenziali (timolo 0.064%, eucaliptolo 0.092%, metilsalicilato 0.060% e mentolo 0.048%).

È importante tener presente che i collutori sono sistemi ad azione essenzialmente locale per cui le modalità di formulazione, quali il tipo e la quantità di ingredienti inattivi o eccipienti, possono influenzare la biocompatibilità dei principi attivi e la loro penetrazione nei biofilm. Perciò si devono condurre studi appropriati per verificare che il livello di attività clinica di una nuova formulazione del collutorio sia sovrapponibile a quella del prodotto già testato clinicamente, anche se esso conteneva gli stessi agenti attivi e nella stessa concentrazione. Perciò l’ADA, per concedere il suo Seal, valuta i prodotti, mentre l’FDA esamina gli ingredienti. Benché i risultati primari - vale a dire gli obiettivi specifici - degli studi di sei mesi siano rappresentati dai valori della placca sopragengivale e degli indici gengivali, i collutori, rilasciando l’azione antimicrobica in tutta la bocca durante il risciacquo, possono raggiungere l’effetto secondario di ridurre i livelli batterici in siti che fungono da riserva per i batteri della placca, come il dorso della lingua.

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5. ADA - Resoconto brevesu sciacqui orali contenenti alcol e cancro orale - Marzo 2009

www.ada.org/sections/.../pdfs/topics_cancer_brief_mouthrinses.pdf

Il consumo di bevande alcoliche costituisce un fattore di rischio per cancro orale, ma non si conosce esattamente il meccanismo con il quale esse agiscono. Si ipotizza che vi sia un effetto diretto sui tessuti dell’etanolo oppure di un metabolita, quale l’acetaldeide, ovvero che l’alcol favorisca la penetrazione nelle mucose di altre molecole cancerogene, come sembrerebbe provato dal drammatico incremento del rischio di cancro orale nei soggetti che abusano contemporaneamente di alcol e di fumo. Anche la deficienza in alcuni individui di aldeide deidrogenasi, l’enzima che elimina l’acetaldeide dai tessuti, costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di tumori orali associato all’ingestione di etanolo.

Gli studi pubblicati finora non hanno potuto né comprovare né rigettare la relazione di causa-effetto fra uso di collutori su base alcolica e cancro orale: la discordanza dei risultati sembra riconducibile all’ inadeguata progettazione delle ricerche, che è necessario riprogrammare escludendo ogni fattore di confusione. Nel frattempo è prudente consigliare un uso limitato di prodotti contenenti alcol ai soggetti che fumano, che hanno intolleranza all’alcol (deficienza di aldeide deidrogenasi), che hanno un maggior rischio - o una storia - di sviluppo di tumori orali.

Il Council on Scientific Affairs dell’ADA ha assegnato il Seal of Acceptance a diversi collutori OTC contenenti alcol sulla base dell’efficacia del loro impiego come trattamento ausiliario degli accumuli di placca sopragengivale e della gengivite, quando attuato secondo specifiche istruzioni.
Il Council assicura che attuerà una continua vigilanza sui nuovi studi che verranno pubblicati in merito alla sicurezza di quei prodotti e che non esiterà ad avvalersi della possibilità di revocare il Seal ai collutori per i quali le ragioni di preoccupazioni aumentassero, anziché diminuire.

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6. ADA - Prodotti usati nel trattamento dell’alito cattivo – Novembre 2003

www.ada.org/sections/scienceAndResearch/pdfs/guide_oral_malodor.pdf

Il prodotti destinati a trattare l’alitosi basati su agenti chimici attivi devono essere considerati e usati come ausiliari nei confronti delle normali procedure meccaniche d’igiene orale. Essi per ottenere l’approvazione dell1’ADA, della validità media di 5 anni, devono dimostrare di possedere i requisiti che si elencano.

Dati sulla sicurezza I dati sulla sicurezza di un prodotto devono essere determinati in uno studio di sei mesi di cui si fornisca la documentazione, a meno che esso non sia già in uso per il controllo della placca e della gengivite o che abbia ingredienti attivi classificati come ‘Generalmente Riconosciuti come Sicuri’.

Essi riguardano:
A) Effetti sui tessuti molli: Poiché alcuni agenti chimici possono causare un aumento di organismi patogeni, si deve valutare l’infiammazione gengivale con indici appropriati. Ogni condizione patologica (colorazione, reazione allergica, ulcerazione, candidosi, infezioni secondarie della mucosa orale) deve essere ricercata e monitorata.
B) Effetti sui tessuti duri e sui restauri
C) Tossicologia. Devono essere presentati: il profilo tossicologico standard, la mutagenicità e la carcinogenicità del prodotto o dei suoi ingredienti attivi.
D) Effetti avversi percepiti dal paziente, quali alterazioni del gusto e del flusso salivare, sensazione di bruciore e di bocca asciutta.
E) Microbiologia. Si ricercano eventuali cambiamenti della composizione della flora orale, quali lo sviluppo di organismi patogeni opportunisti, valutati da almeno uno studio di sei mesi per i prodotti di cui non esistono dati: si deve fornire la prova che non sono comparse modificazioni dannose in un campione rappresentativo della flora.

Dati sull’efficacia Deve essere dimostrata in vivo da due studi indipendenti, della durata di tre settimane, dotati di buon disegno di tipo cross-over o parallelo e utilizzanti almeno un gruppo controllo (placebo) appropriato, possibilmente in doppio cieco. Sono da includersi nella ricerca soggetti affetti da alitosi di origine orale, esenti da patologie dento-parodontali e delle mucose. L’intensità organolettica media dell’alitosi deve essere di almeno 2 ± 0.5 su una scala da 0 a 5 e deve ridursi fino al valore 0 o 1 nell’80% dei soggetti del test.

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7. Prof. Silvio Abati - Università di Milano, Polo S. Paolo Alitosi: eziopatogenesi,diagnosi e trattamento

www.centrocivitali.it/file/Alitosi.pdf (pagg.: 12-15)

Le strategie terapeutiche disponibili per l’alitosi di origine orale sono:

• adeguamento del regime di igiene orale e di appuntamenti periodici per la profilassi professionale;
• trattamento delle condizioni patologiche orali e dento-parodontali;
• riduzione delle specie batteriche alitogene del cavo orale.

Risulta utile evitare lunghi periodi di digiuno interprandiale nell’arco della giornata, per i quali si può considerare il ricorso sporadico, non abituale, a gomme da masticare o caramelle senza zuccheri fermentabili, per favorire la secrezione salivare e l’autodetersione.

L’obiettivo della massima efficienza delle tecniche igieniche personali richiede un adeguato intervento di istruzione, counselling e verifica dei risultati da parte dell’odontoiatra e dell’igienista. è di fondamentale importanza che il paziente inserisca tra le manovre di I.O. la pratica della pulizia della superficie dorsale della lingua: attuata con l’utilizzo dello spazzolino da denti o, meglio, di strumenti disegnati allo scopo (puliscilingua) rimuove con delicatezza - per non provocare il vomito e danni ai tessuti - i detriti alimentari e cellulari e un’elevata quantità di microrganismi alitogeni. Un mezzo efficace rivolto al controllo della formazione del cattivo odore nel cavo orale è rappresentato dall’uso dei collutori antisettici, il cui effetto sul biofilm del dorso linguale e delle logge tonsillari viene ottenuto in modo più efficace se il paziente associa allo sciacquo orale il gargarismo con il prodotto prescritto per circa 20-30 secondi, anche per l’effetto meccanico di allontanamento dei microrganismi.

In considerazione degli effetti collaterali accertati, quali pigmentazioni dentali e mucose, disgeusia e desquamazione mucosa, e di quelli potenzialmente più aggressivi paventati come conseguenza della somministrazione prolungata, sembra prudente attenersi a regimi limitati nel tempo e finalizzati a obiettivi specifici. Questi sono individuabili prevalentemente nella fase iniziale del trattamento del paziente con valori organolettici e strumentali di alitosi molto elevati, nella quale da un lato egli si trova nella curva di apprendimento delle manovre meccaniche, mentre dall’altro è particolarmente necessario modificare la microflora nel senso di una composizione meno patogena.

In simili terapie a breve termine (due settimane) si possono utilizzare i preparati più efficaci (e più frequentemente responsabili di effetti collaterali) quali la clorexidina gluconato allo 0.2%, preferendo invece per trattamenti a medio termine lo stesso principio attivo a concentrazioni inferiori (0.12- 0.05%) o in spray applicati selettivamente sul dorso linguale - in modo da ridurre la dose totale - oppure anti batterici meno efficaci ma meno gravati da effetti collaterali quali listerina, triclosan, CPC (Cloruro di Cetilpiridinio) o sali di zinco. Neppure per tutti questi pare consigliabile un uso a lungo termine o, peggio, a tempo indefinito e senza monitoraggio professionale.

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