Diagnosi piano di trattamento e terapia
estetica e funzionale
Di un paziente con grave ed estesa usura dentale case report
con controllo a 10 anni
A CURA DI di Fabio Carboncini*, Stefano Petreni** * Odontoiatra ** Odontotecnico
Il seguente caso riguarda il trattamento, clinico e odontotecnico, di un paziente bruxista con grave compromissione estetica e funzionale. Il risultato a 10 anni dimostra come diagnosi corretta, trattamento
adeguato e mantenimento costante ed attento consentano di conseguire l’obiettivo che il team odontoiatrico deve sempre perseguire, cioè il benessere e il comfort del paziente a lungo termine. Questo è possibile
quando tutti i componenti del team “parlano la stessa lingua” e c’è un continuo e completo scambio di informazioni fra lo studio odontoiatrico e il laboratorio
odontotecnico, in pieno stile AIOP (Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica). La pubblicazione del caso vuol essere anche, compatibilmente con i limiti di spazio di una rivista, una guida per come
presentare la documentazione al fine di diventare
soci attivi dell’Accademia. Per maggiori dettagli si rimanda
il lettore interessato al sito www.aiop.com
Per contattare gli autori: fabiocarboncini@me.com,
stefanopetreni@alice.it
Il paziente si presentò nel 1999 per il distacco di
una corona, con la richiesta di ricementarla: aveva
all’epoca 56 anni, l’anamnesi medica era negativa
e le condizioni di salute buone. All’anamnesi
stomatologica il paziente riferiva di aver subito terapie
odontoiatriche endodontico restaurative per
forte sensibilità termica a carico di alcuni elementi
dentari. Era inoltre convinto di dover affrontare una
terapia chirurgico-ortodontica per risolvere il suo
problema.
Fig. 1 Aspetto frontale delle due arcate in posizione di massima intercuspidazione: situazione di morso inverso. Si nota un’usura accentuata degli elementi posteriori. L’aspetto dei tessuti parodontali è normale, la gengiva aderente è ben rappresentata.
Fig. 2 Esame radiografi co periapicale completo: i dettagli sono forniti nella pagina seguente
Fig. 3 Aspetto occlusale dell’arcata superiore: sono evidenti le gravi usure delle superfi ci dentali, più accentuate dal lato vestibolare. All’estremità distale della zona edentula si può notare il segno della compressione sulla mucosa da parte del dente antagonista. Il 15 è fratturato orizzontalmente e portava una corona in oro-resina il cui distacco era stato il motivo della visita. Sul 14 si notano i resti di una corona, il 24 e il 25 presentano dei “restauri”, diastema fra 23 e 24. Mancano 18, 17, 16, 26 e 27 .
Fig. 4 Aspetto occlusale dell’arcata inferiore: sono evidenti le gravi usure delle superfici dentali, più accentuate dal lato linguale. Il 45 è fratturato orizzontalmente. 48, 47, 44, 34 e 36 presentano delle otturazioni in amalgama, sul 35 si nota quanto resta di una corona in oro-resina. Sono presenti diastemi fra gli elementi 33-34 e 43-44. Sono assenti gli elementi 46, 37 e 38.
Fig. 5 Sondaggio parodontale e immagini cliniche e radiografi che dei sestanti 1 e 6. Si può notare il crossbite e la presenza di un rapporto dentale di III classe
Fig. 5a Non ci sono segni radiografici di lesioni periapicali né di trauma occlusale. La corona del 14 è sovracontornata, tutti i denti rispondono ai test di vitalità. Sembra esser presente suffi ciente osso in altezza per l’eventuale inserimento di impianti
Fig. 5b Non sono presenti segni radiografi ci di lesioni periapicali né di trauma occlusale. I denti 47 e 48 rispondono ai test di vitalità, 45 e 44 sono devitalizzati, sul 45 è assente un sigillo coronale
Fig. 6 Sondaggio parodontale e immagini cliniche e radiografi che dei sestanti 2 e 5. Sono evidenti i rapporti di overbite e overjet negativi
Fig. 6a Assenza di segni radiografi ci di lesioni periapicali e di trauma occlusale. Tutti i denti rispondono ai test di vitalità
Fig. 6b Assenti segni radiografi ci di lesioni periapicali e di trauma occlusale. Tutti i denti rispondono ai test di vitalità. In zona 33-34 è presente una immagine radiotrasparente con nuclei di radiopacità: è stata fatta una diagnosi di incertezza fra cementoma ossifi cante e cisti follicolare; il patologo orale ha consigliato un controllo rx biennale e chirurgia solo in caso di modifi ca dimensionale
Fig. 7 Sondaggio parodontale e immagini cliniche e radiografi che dei sestanti 3 e 4. Si può notare il cross-bite e la presenza di un rapporto dentale di III classe
Fig. 7a Assenza di segni radiografi ci di lesioni periapicali e di trauma occlusale. Il 26 risponde normalmente ai test di vitalità. In corrispondenza dell’unica zona di sondaggio signifi cativo, distalmente al 25, si nota un’eccessiva riduzione della struttura dentale che fa pensare a una perforazione iatrogena
Fig. 7b Non sono presenti segni radiografici di trauma occlusale. Il 36 risponde ai test di vitalità. Si potrebbe ipotizzare una lesione endodontica a carico del 34, ma il dente è asintomatico e il patologo considera la radiotrasparenza parte dell’immagine sopra descritta
Fig. 8 Profilo del paziente: si può notare come il massetere sia particolarmente sviluppato; la palpazione dei muscoli masticatori è negativa, le A.T.M. non sono dolenti, l’apertura della bocca è normale
Fig. 9 Profilo con una cera interposta fra le arcate, con la mandibola in posizione di relazione centrica: la mandibola si è lasciata guidare con estrema facilità, la dimensione verticale è stata stabilità analizzando il profi lo secondo criteri estetici
Fig. 10 Sorriso: è evidente la compromissione estetica
Fig. 11 Aspetto frontale dei modelli di studio montati in massima intercuspidazione (a sinistra) e con la cera di centrica (a destra)
Fig. 12 Aspetti laterali dei modelli di studio montati in massima intercuspidazione (in alto) e in relazione centrica (in basso). In massima intercuspidazione non esiste la possibilità di sviluppare una ceratura. La differenza di dimensione verticale fra le due posizioni, misurata fra i margini gengivali degli elementi 12 e 43, è uguale a 10 mm. L’analisi dei modelli montati in relazione centrica dimostra la possibilità protesica di ripristinare corretti rapporti fra le arcate: i volumi liberi verranno occupati dalla ceratura diagnostica.
Diagnosi
La grave usura degli elementi dentari, causata dal bruxismo, ha provocato uno scivolamento anteriore della mandibola alterando i normali rapporti intermascellari.
Piano di trattamento
La necessità di protesi è assoluta per tutti gli elementi di entrambe le arcate, si prevede anche la protesizzazione del 47 e del 48 per evitarne l’estrusione; non potendo usufruire della posizione di massima intercuspidazione, sarà utilizzata la posizione di relazione centrica anche per la realizzazione dei provvisori. Essendo il paziente già a conoscenza delle nozioni basilari di igiene orale, come dimostra il basso indice di placca, non si ritiene necessario far eseguire sedute di igiene preliminari. Il paziente sarà istruito sul mantenimento igienico della protesi al momento dell’applicazione dei provvisori e sarà affi dato all’igienista dopo l’applicazione dei provvisori, per verifi care le sue capacità di mantenimento una volta modifi cata la situazione orale. Il 15 necessita di terapia endodontica per poter essere ricostruito con un perno moncone. Valutando corrette le terapie endodontiche presenti, si decide di non ritrattare gli elementi che necessitano di ricostruzioni preprotesiche per non indebolire ulteriormente la struttura radicolare residua di tali elementi.
Fa eccezione il 45, che non ha sigillo coronale e per questo sarà ritrattato. Dopo l’applicazione del primo provvisorio sarà realizzato un secondo provvisorio che avrà migliori caratteristiche di resistenza, modellazione occlusale, estetica . Si prevedono interventi di allungamento di corona clinica nel primo, secondo e terzo sestante. Per migliorare la ritenzione, nel terzo sestante deve inoltre essere valutata intraoperatoriamente la sospetta perforazione del 25. Nel quarto sestante è previsto l’allungamento di 34 e 35 per esporre superfi ci dentinali sane, nel quinto sestante per avere ritenzione suffi ciente sugli incisivi, nel sesto sestante per esporre il margine radicolare: la situazione parodontale e la relativa effettiva necessità di allungamento sarà comunque rivalutata dopo l’applicazione dei provvisori.
La ricostruzione protesica definitiva prevede una protesi fissa in metalceramica da 48 a 36 nell’arcata inferiore e da 15 a 26 nell’arcata superiore. Si ritiene di poter ottenere stabilità occlusale suffi ciente, ma in base alle esigenze funzionali del paziente - da valutare durante il periodo dei provvisori - si prenderà eventualmente in considerazione l’ipotesi di inserire degli impianti nelle zone edentule distali.
Obiettivo del trattamento
Riabilitare funzione ed estetica senza compromettere lo stato di salute parodontale e mantenimento nel tempo dei risultati.
Sequenza operativa
1 Terapie endodontiche
2 Preparazione dei denti delle due arcate e applicazione
del primo provvisorio. Impronte per perni e secondo provvisorio
3 Cementazione perni e secondo provvisorio
4 Rivalutazione parodontale
5 Chirurgia parodontale
6 Rivalutazione fi nale clinica e radiografi ca
7 Registrazione pantografi ca per montaggio in articolatore a valore individuale, impronte per defi nitivo e cere di centrica
8 Prova fusioni
9 Prova biscotto, impronte e cere di centrica per rimontaggio
10 Cementazione e consegna
11 Controllo occlusale dopo un mese e poi controlli annuali
12 Mantenimento igienico quadrimestrale
13 Controlli radiografi ci biennali
Prima della cementazione del provvisorio prelimatura si rilevano le impronte delle due arcate preparate e una cera di centrica per la costruzione del secondo provvisorio. Al laboratorio odontotecnico si inviano anche le impronte dei provvisori cementati e le immagini fotografiche più significative. Il paziente viene congedato dopo aver ripulito con cura il cemento in eccesso e avergli fornito le istruzioni igieniche e gli strumenti necessari, scovolino e superfloss. Il primo controllo è previsto dopo una settimana per valutare la capacità di mantenimento e le eventuali modifiche da apportare con il secondo provvisorio.
Fig. 13 Ceratura diagnostica limitata al gruppo frontale: la dimensione verticale stabilita consente di ottenere denti frontali normali dal punto di vista dimensionale (centrale = 10,5 x 8 mm), perciò viene considerata accettabile e utilizzata per la realizzazione del primo provvisorio
Per la riabilitazione finale è necessario avvalersi nuovamente della posizione di relazione centrica che dall’inizio del trattamento, grazie ai fenomeni di adattamento, è cambiata. Si procede quindi all’individuazione dei due centri di rotazione dei condili, attraverso i quali passa l’asse cerniera terminale - asse sul quale la mandibola fa un movimento di rotazione puro: tale asse è trasferibile su un articolatore. L’ottenimento di un dispositivo protesico preciso dal punto di vista occlusale dipende dall’utilizzo in laboratorio di uno strumento meccanico di precisione; l’articolatore regolato individualmente , usato con un sistema di relazione centrica, consente di ottenere maggior precisione occlusale in quanto il suo asse di rotazione coincide con quello mandibolare. Il mantenimento della precisione occlusale ottenuta in laboratorio è inversamente proporzionale alla quantitàdi aggiustamento occlusale necessario in bocca e direttamente proporzionale alla similitudine fra i movimenti della bocca e dell’articolatore
Fig. 14 Modelli preparati per la ceratura del primo provvisorio: anche se non sono previste ricostruzioni preprotesiche, è necessario - in casi come questo - che il tecnico ricostruisca i monconi, per non avere interferenze con le superfici occlusali dei denti preparati durante la ribasatura. Le superfici occlusali non vengono infatti ridotte clinicamente per non perdere ritenzione
Fig. 15 Modellazione in cera del provvisorio prelimatura. La linea mediana inferiore è spostata verso sinistra: si configura una relazione di III classe dentale a livello dei canini di destra. Lo schema occlusale prevede una guida canina a sinistra e una funzione di gruppo a destra. Il diastema presente nel terzo quadrante è stato chiuso con la creazione di un premolare supplementare
Fig. 16 Aspetto frontale del primo provvisorio dopo una settimana dall’applicazione: la separazione fra i due centrali superiori è dovuta a un incidente durante la fase di rifinitura dopo la ribasatura. Le macchie sono causate dalla clorexidina che il paziente ha utilizzato nella prima settimana per integrare le manovre igieniche manuali. è evidente la corrispondenza fra la ceratura e la situazione reale sul paziente
Fig. 17 Il sorriso del paziente prima e dopo l’inserimento del provvisorio prelimatura
Fig. 18 Il secondo provvisorio alla prima rivalutazione, dopo un mese dalla cementazione: l’adattamento alla nuova posizione mandibolare non ha creato problemi al paziente, la palpazione dei muscoli masticatori è negativa, non sono insorti sintomi di patologia articolare; il paziente è soddisfatto dell’estetica e della funzione, perciò non saranno necessari impianti; il controllo di placca è buono. L’edema dei tessuti parodontali nel sestante 5 è causato dalla posizione eccessivamente profonda dei margini protesici, necessaria in questa fase per motivi di ritenzione. è stato eliminato (rispetto al primo provvisorio) l’elemento fra 33 e 34 , ciò ha consentito di ottenere forme migliori e le manovre igieniche risultano facilitate. La presenza di un triangolo nero in questa zona non rappresenta sicuramente un problema estetico
Fig. 19 Il quinto sestante prima e dopo la chirurgia parodontale: è evidente il guadagno di struttura dentale e la risoluzione dell’edema. Nel secondo sestante si è deciso di non intervenire con allungamento di corona per non modificare la forma dei frontali: la capacità di ritenzione è stata valutata sufficiente
Fig. 20 Prima dell’intervento nel quarto sestante si è riscontrato un sondaggio improvviso di 7 mm vestibolarmente al 35: smontato il provvisorio si è evidenziata la frattura verticale dell’elemento; la contrazione dei tessuti conseguente all’estrazione ha reso inutile l’allungamento di corona previsto per esporre margini dentinali sani
Fig. 21 Esame radiografico di rivalutazione a 10 mesi dall’inizio delle terapie: il 47 è stato devitalizzato per forte sensibilità postpreparazione. Tutti gli elementi non devitalizzati rispondono ai test di vitalità, tutti i siti presentano sondaggi inferiori o uguali a 3 mm.
Fig. 22 Arcata superiore alla rivalutazione finale: il 25 è stato estratto per la perforazione endodontica. L’unico intervento parodontale eseguito è stato un allungamento di corona sul 15 I tessuti hanno un aspetto sano, non c’è placca né sanguinamento al sondaggio 5 e nel sestante 6, limitatamente ai premolari, che sono stati ripreparati intraoperatoriamente
Fig. 23 Arcata inferiore alla rivalutazione finale: il 35 è stato estratto per il motivo sopra descritto. Sono stati eseguiti allungamenti di corona nel sestante
Fig. 24 Le arcate dopo la preparazione definitiva: le preparazioni sono tutte verticali e intrasulculari, sono state incise delle coulisses nei frontali per aumentarne la ritenzione
Fig. 25 Impronte in polietere delle due arcate: la tecnica utilizzata è quella monofase con due paste di diversa viscosità. Per il trattamento dei tessuti molli la tecnica utilizzata è quella della retrazione con doppio filo.
Fig. 26 Valori registrati con la pantografia e pantografo montato sill’articolatore per il settaggio individuale
Fig. 27 Le cere di centrica: i modelli vengono montati con la tecnica del modello spaccato, la coincidenza di almeno due delle tre cere conferma l’esattezza della posizione
Fig. 28 Arco faciale di trasferimento con i perni posizionati sui centri di rotazione dei rispettivi condili
Fig. 29 Aspetto occlusale del primo provvisorio, a sinistra, e del secondo, a destra. Nel secondo provvisorio era stato allargato l’arco vestibolare, a livello frontale, per ottenere una guida anteriore meno ripida
Fig. 30 Particolare del secondo provvisorio dopo quasi 1 anno di funzione: naturalmente il paziente non ha perso le sue abitudini parafunzionali e di questo si dovrà tener conto nella costruzione delle protesi definitive. Nonostante l’attività parafunzionale, i provvisori non si sono mai decementati spontaneamente durante tutto il corso della terapia, a dimostrazione che le capacità ritentive delle preparazioni sono sufficienti e lo splintaggio di tutti gli elementi, in questo caso, altamente consigliabile
Fig. 31 Modelli del secondo provvisorio al momento della cementazione: in verde la guida anteriore funzionalizzata clinicamente
Fig. 32 Modelli del secondo provvisorio al momento delle impronte per i definitivi: è evidente l’usura dei gruppi frontali, mentre i premolari sono praticamente intatti, protetti dalla guida anteriore che sarà trasferita sull’articolatore per mezzo del montaggio incrociato e di una tavoletta incisale personalizzata
Fig. 33 Modelli master montati sull’articolatore
Fig. 34 Progetto tecnico
Figg. 35, 36, 37 In una situazione come questa, dove la morfologia dei monconi è piuttosto corta e il volume da riempire in fase di progettazione tecnica è così elevato e non armonico, ci troviamo di fronte a dover gestire una problematica tecnica quale la discrepanza di spessori. Sia nella modellazione della cera che poi nelle fasi metallurgiche (sistema di imperniatura e di fusione) dovremo fare attenzione alle manovre tecniche operative e alla scelta di una lega che abbia una buona stabilità dimensionale
Figg. 38, 39 Visione laterale del progetto tecnico (ceratura d’analisi) dove è possibile notare un buon rapporto occlusale 146 dente-dente a destra e dente a due denti a sinistra
Figg. 40, 41 Anatomia occlusale funzionalizzata in cera e sviluppo della mascherina in gesso, elemento fondamentale nella tecnica di stampaggio. Tale tecnica consente di trasferire fedelmente alla porcellana l’anatomia derivante dalla ceratura funzionalizzata
Figg. 42, 43 Analisi e controllo, in fase di modellazione delle travate, degli spessori adeguati per la ceramica. Nel gruppo frontale si utilizza una mascherina in silicone ricavata dal progetto tecnico; nei settori posteriori viene utilizzata la stessa tecnica sulle superfici vestibolari, mentre per il controllo dello spessore occlusale si utilizza la mascherina in gesso posizionata sul verticolatore (strumento usato per lo stampaggio) rialzandola di 1,5 mm
Fig. 44 Imperniatura delle travate in cera prima della messa in rivestimento
Fig. 45 Fusione delle travate prima del trattamento termico in forno. Moltiplicando il peso della cera per il peso specifico del metallo e sottraendo al risultato il 10%, si ottengono dei canali di colata separati tra loro. Questo permetterà, in fase di raffreddamento, di avere una espansione libera che non interferisca con la stabilità della travata
Figg. 46, 47 Travate rifinite ed alloggiate nei modelli master. Le arcate sono realizzate in tre pezzi, da unire tramite saldobrasatura dopo la prova biscotto, per facilitare la fusione e avere minori rischi di distorsione durante il raffreddamento. Le “alette” (Fig. 47) linguali e palatali sono progettate al fine di offrire maggior supporto al saldame
Figg. 48, 49, 50 Il controllo con la mascherina in silicone ottenuta dalla ceratura e quella in gesso che sarà utilizzata per lo stampaggio dimostra che gli spessori a disposizione per la ceramizzazione sono corretti. Tale controllo, ovviamente, deve essere eseguito sul modellato in cera dopo il cut-back
Figg. 51, 52, 53 Fasi operative tecniche, dall’ossidazione in forno a 980° (a sinistra) per un minuto in atmosfera, all’applicazione dell’opaco con polvere di massa ceramica per spalla marginale (al centro) , alla stratificazione della ceramica con tecnica ad acquerello (a destra)
Fig. 54 Ceramiche cotte e rifinite montate in articolatore prima della prova biscotto. I bordini metallici saranno tirati solo dopo l’ultima cottura, per evitare di indebolirli e, di conseguenza , avere distorsioni dei margini e tensioni sulla ceramica
Fig. 55 Prova biscotto: si controllano l’occlusione, l’aspetto estetico, la fonetica, i rapporti con i tessuti molli, l’accesso agli spazi interdentali per gli strumenti necessari al mantenimento igienico domiciliare.
Fig. 56 Per annullare qualsiasi probabilità di movimento delle parti durante la presa delle impronte di posizione e lo sviluppo dei modelli di posizione, sono stati costruiti in laboratorio dei wafer in resina da bloccare sui tre pezzi delle due arcate grazie all’aggiunta di resina autopolimerizzante
Fig. 57 A polimerizzazione della resina completata, si prendono le impronte di posizione delle due arcate, che dovranno essere rimontate in articolatore dopo l’esecuzione delle saldo-brasature e la finalizzazione delle ceramiche. Le impronte di posizione servono anche a rilevare, e trasferire sui modelli, i rapporti fra le protesi e i tessuti parodontali; devono quindi essere prese con un materiale per impronte di precisione
Figg. 58, 59 è necessario a questo punto, per poter eseguire il rimontaggio in relazione centrica, riposizionare l’arco facciale sui centri di rotazione che erano stati trovati e tatuati il giorno della registrazione pantografica. Le tre cere servono ad articolare correttamente i due modelli, e la loro coincidenza dimostrerà la correttezza della posizione
Figg. 60, 61, 62 I modelli ricavati dalle impronte di posizione sono realizzati in gesso tipo IV e con monconi in resina. Dopo il rimontaggio, eseguito con l’ausilio delle tre cere di centrica - modello spaccato - e dell’arco facciale, viene finalizzata l’occlusione. Confrontare con le immagini 38-39 per verificare la fedele riproduzione del progetto tecnico
Figg. 63, 64 Aspetto frontale della riabilitazione ultimata e cementata (ossifosfato di zinco): si è ottenuta un’occlusione equilibrata e stabile con guida canina a destra e a sinistra, come da progetto tecnico. La posizione di massima intercuspidazione coincide con la posizione di relazione centrica. Il paziente viene controllato dopo un mese, l’apparato neuromuscolare è in equilibrio e il risultato estetico è soddisfacente. Si prescrive un programma di mantenimento con richiami di igiene quadrimestrali, controlli occlusali annuali e radiografici biennali . Viene consegnato al paziente un night guard superiore con gude anteriori tipo placca di Michigan per proteggere le protesi dalla parafunzione
Figg. 65, 66 Rapporto occlusale dente a dente nei quadranti di destra e dente a due denti nei quadranti di sinistra. Confrontare la corrispondenza fra la situazione orale finale, il progetto tecnico (Figg. 38-39) e l’aspetto clinico 150 del secondo provvisorio (Fig. 18)
Fig. 67 Esame radiografi co di controllo a due anni dalla cementazione
Fig. 68 In due anni il bite si è consumato in maniera non signifi cativa, l’attività parafunzionale del paziente potrebbe
essere diminuita. La massima intercuspidazione non coincide più con la posizione di relazione centrica, grazie ai fenomeni di adattamento
intervenuti a livello ligamentoso e articolare. L’apparato neuromuscolare è in equilibrio, il paziente pienamente soddisfatto
Fig. 69 Controllo radiografico a 6 anni dalla cementazione. Sono comparse due lesioni endodontiche a carico degli elementi 23 e 36, che vengono trattate forando le corone protesiche
Fig. 70 Controllo radiografico a 10 anni dalla cementazione. Si può notare come le terapie endodontiche abbiano portato alla scomparsa delle lesioni apicali ai denti 23 e 36
Fig. 71 Immagine clinica a 10 anni dalla cementazione. L’aspetto delle protesi e dei tessuti parodontali è decisamente buono. Si evidenziano alcune piccole recessioni da spazzolamento. Sottoposto a un test V.A.S., il paziente esprime un giudizio pari a 10 per quanto riguarda comfort, funzione ed estetica
