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Odontoiatria basata sulle prove
  2° Parte
a cura di Giordano Tasca
RIASSUNTO

Nella prima parte, sul precedente numero della Rivista, si è riassunto un ampio articolo composto da cinque flash, certamente non esaustivi e organici ma ritenuti utili a delineare per il dentista pratico un tema che egli spesso percepisce come ostico; è stata poi presentata una piccola introduzione sull’uso della banca dati PubMed. In questa seconda parte si propone (1) la sintesi di una esposizione che presenta, in modo didatticamente semplice, i principali disegni degli studi (sperimentali/osservazionali, prospettici/retrospettivi, ecc.); (2) un breve glossario statistico-epidemiologico, rielaborato dal testo AIFA “clinical evidence conciso 6”, per una consultazione rapida durante la lettura dei lavori scientifici; (3) il riassunto di un articolo che riporta esempi, tratti dalla recente storia dell’odontoiatria, di errori clinici derivati dalla mancata valutazione della qualità delle prove.
1. Biostatistica per medici
In Manuale Merck di diagnosi e terapia. Roma: Edizioni Scientifiche Internazionali, 1984: 2323-29
Succede che il lettore si possa sentire a disagio di fronte alla terminologia e alla logica probabilistica utilizzate dagli studi scientifici e dalle revisioni della letteratura. Allo scopo di familiarizzarlo con gli approcci fondamentali che si seguono per verificare o falsificare un’ipotesi di causa-effetto, si illustra un semplice esempio.

Si supponga di sospettare che l’assunzione di tè porti alla formazione di calcoli.

Anzitutto questa ipotesi è stata formulata sulla base di una pubblicazione di alcuni casi (case report) in cui i soggetti avevano assunto tè per lungo periodo, dopo il quale presentavano calcolosi.

Per stabilire l’esistenza di un rapporto causa-effetto il modello preferibile è lo studio sperimentale nel quale si programmi l’esposizione all’agente causale sospettato (assunzione regolare di tè per 20 anni) di un gruppo test, suscettibile (100 adulti sani) e di un gruppo confrontabile (altri 100 adulti sani) non esposto, o “controllo” (bevono una bevanda simile sicuramente innocua), seguendo un’assegnazione randomizzata ai due gruppi (si sceglie in modo casuale chi debba bere tè e chi bevanda innocua). Alla fine dei 20 anni si paragonano i risultati/esiti ottenuti (percentuale di soggetti con calcoli) nei due gruppi.

Se per qualche motivo (difficoltà a reperire 200 adulti disponibili all’esperimento, costo eccessivo del tè, ecc.) un disegno simile risultasse poco praticabile, si può optare per un approccio diverso, uno studio osservazionale, fattibile con due modalità fondamentali.

1. Studi di osservazione di gruppi o longitudinali: si trova un gruppo di bevitori di tè e un gruppo di non bevitori; si eliminano i membri di ciascun gruppo già portatori di calcoli e si seguono i soggetti residui nei due gruppi per i successivi 10 anni. La percentuale di affetti da calcolosi verrà poi confrontata nei due gruppi. Questo è un disegno di tipo prospettico (oggi si chiamerebbe studio di coorte prospettico) che richiede un tempo solitamente piuttosto lungo per fornire i risultati. Tuttavia uno studio prospettico non necessariamente deve essere condotto su eventi futuri; infatti se si riescono a reperire due comunità confrontabili, una composta da soggetti che hanno assunto tè (esposizione) per 10 anni e l’altra da soggetti che non hanno fatto uso della bevanda (controlli), si può seguire nel passato il presentarsi della calcolosi (annotata nei diari clinici). Sommando i numeri dei casi di calcolosi e confrontando i totali dei due gruppi si stabilisce la forza di associazione fra consumo di tè e sviluppo di calcoli. Si tratta del tipo di indagine che gli epidemiologi anglosassoni attualmente chiamano “historical prospective study” (studio prospettico storico).

2. Studi osservazionali di controllo del caso: hanno una direzione di osservazione del rapporto causa-effetto invertita rispetto agli studi prospettici, perché, a differenza che in questi ultimi, non si considera primariamente l’esposizione (causa) a l’esito (effetto): i casi sono un gruppo di soggetti scelti (reclutati/arruolati) perché presentano al momento dell’inizio dell’indagine (“oggi”) l’evento patologico in esame (calcoli), mentre i controlli sono scelti fra individui che non l’hanno sviluppato. Lo studio consiste nell’indagare il passato dei soggetti per ricercare i tassi di esposizione all’assunzione di tè nei due gruppi e confrontarli fra loro; si utilizzano per lo più interviste/questionari rivolte ai membri dei due gruppi sulle precedenti abitudini relative alle bevande o meglio, se disponibili, schede anamnestiche (oggi si chiamerebbero studi retrospettivi o caso-controllo).
RISCIACQUI ORALI DOPO BEVANDE ACIDE

Il consumo di cibi o bevande acidi produce su smalto e dentina una riduzione della durezza, che li rende più sensibili all’abrasione o all’attrito e che può essere ripristinata dall’azione remineralizzante della saliva. Uno studio in vivo ha misurato la durezza superficiale dello smalto iniziale, dopo esposizione per 120 s a bevanda acida e dopo risciacquo per 60 s con acqua minerale non carbonatata, con latte o con soluzione fluorata (250 ppm F-). Il recupero della microdurezza anche se mai completo era consistente anche nel gruppo di nessun risciacquo (azione della sola saliva) rispetto ai controlli (smalto escluso dalla saliva mediante nastro adesivo); l’incremento era significativamente potenziato da tutti i risciacqui, in misura che cresceva da quello con acqua (azione di innalzamento del pH orale per diluizione dell’acido citrico), a quello con latte (diluizione + apporto di minerali, specialmente di Ca e P; nonostante l’esposizione prolungata comporti il rischio di diminuzione del pH per fermentazione del lattosio), a quello con fluoro (valore massimo).

(Dental Abstracts 2009; 1: 49-50)
2. 2a. Glossario
In AIFA (a cura di). Clinical evidence conciso 2. Milano: Zadig, 2003
2. 2b. Glossario
In AIFA (a cura di). Clinical evidence conciso 6. Milano: Zadig, 2008 Vd. anche http://aifa.clinev.it/
B
Bias
Il bias (traducibile come “distorsione”) è un errore sistematico presente in uno studio, che determina uno scarto tra i risultati ottenuti e quelli che si sarebbero dovuti ottenere in assenza di bias. Il bias è frutto della confusione che si verifica quando è presente un fattore estraneo, di confusione appunto, che potrebbe inserirsi nella catena degli eventi alterando gli effetti del trattamento.

I bias vengono ridotti al minimo dagli studi randomizzati e in doppio cieco. In singolo cieco si dice uno studio sperimentale nel quale i partecipanti ignorano le informazioni fondamentali dell’esperimento che potrebbero influenzarne i risultati. Se anche gli sperimentatori non conoscono tali informazioni, si parla di studio in doppio cieco.

Negli studi non randomizzati diventa cruciale il controllo del bias mediante tecniche appropriate di disegno dello studio e di analisi statistica dei risultati.

Il bias di pubblicazione (vd. Revisione sistematica) è una distorsione esistente nella letteratura.

C
Clinicamente rilevante
La rilevanza clinica di un intervento non deve essere confusa con la sua significatività statistica; per esempio, una differenza nei valori di pressione arteriosa di pochi mm di Hg in seguito a un trattamento può essere statisticamente significativa ma irrilevante dal punto di vista clinico a causa dell’esiguità dell’effetto.

Al contrario, le differenze rilevate tra i gruppi studiati possono non essere statisticamente significative se i campioni sono molto piccoli ma indicare una differenza che, se non fosse dovuta al caso, potrebbe avere grande importanza clinica.

D
Disegni di studio
Dal punto di vista del disegno, uno studio può essere:

• Primario, a sua volta differenziabile in:

♦ osservazionale, senza intervento esterno del ricercatore, che si limita a osservare gli eventi nei gruppi in studio;

♦ sperimentale, con intervento esterno dello sperimentatore, che cerca di influenzare la frequenza degli eventi.

Uno studio osservazionale può essere:
◊ trasversale o cross-sectional (vd. Studio trasversale), se gli eventi sono ricercati nel presente in un campione rappresentativo della popolazione; consente di misurare la prevalenza ma non l’incidenza;

◊ longitudinale o prospettico o di follow-up o di coorte (vd. Studio di coorte), se i soggetti sono reclutati sulla base dell’esposizione, divisi in gruppi (coorti) di esposti e di non esposti alla caratteristica in studio e seguiti per un determinato tempo. Questo può decorrere dal presente verso il futuro (prospettico) in cui si registreranno gli eventi oppure dal passato verso il presente (prospettico storico) se si rintracciano nel passato le informazioni riguardanti sia l’esposizione o meno, sia il presentarsi o meno degli eventi.

◊ retrospettivo o caso-controllo (vd. Studio caso-controllo), se si reclutano i soggetti sulla base dell’esito/evento (presente o assente al momento della selezione) e si ricercano nel loro passato informazioni sull’esposizione.

Uno studio sperimentale è sempre prospettico e può essere:

◊ non controllato, quando manca un gruppo di controllo;

◊ controllato, con almeno due gruppi di soggetti che subiscono interventi diversi; esso può essere:

♣ randomizzato, quando l’assegnazione ai trattamenti avviene per scelta casuale;

♣ non randomizzato, quando l’assegnazione ai trattamenti avviene secondo criteri non casuali.

Uno studio randomizzato può avere un disegno:

- parallelo, con almeno due gruppi di soggetti, ognuno dei quali riceve solitamente un solo trattamento;

- crossover (vd. Studio crossover), con un solo gruppo di soggetti che ricevono diversi trattamenti in periodi diversi;

- altri disegni.

• Secondario, a sua volta differenziabile in:

♦ revisione tradizionale;

♦ revisione sistematica, analisi (caratterizzata da una modalità esaustiva e riproducibile) degli articoli reperiti nella letteratura scientifica, rilevanti per rispondere a un preciso quesito clinico.

La Rivista di Odontoiatria