Uso della chirurgia ultrasonica in endodonzia

considerazioni cliniche

di Elisabetta Cotti*, Stefano A. Esposito*, Paolo Gemini**
*Università degli Studi di Cagliari, Cattedra di Odontoiatria Conservativa
** Unità di Chirurgia Maxillo-Facciale, Ospedale G. Brotzu Cagliari

RIASSUNTO

Negli ultimi anni gli ultrasuoni si sono posti come una valida alternativa agli strumenti rotanti in chirurgia ossea nel campo odontoiatrico e maxillo-facciale. Nel presente lavoro discutiamo di un’esperienza clinica relativa all’uso di un dispositivo per chirurgia ultrasonica per la preparazione dell’accesso osseo nei casi di endodonzia chirurgica. La tecnica si è rivelata relativamente semplice ed efficace.

INTRODUZIONE

L’ endodonzia chirurgica si può definire come “un trattamento endodontico, eseguito attraverso una breccia ossea d’accesso alla porzione apicale del canale radicolare”. Lo scopo del lavoro clinico in endodonzia chirurgica è normalmente quello di rimuovere gli ultimi due-tre mm apicali della radice del dente interessato e di ottenere la detersione, sagomatura ed otturazione tridimensionale della parte terminale del canale radicolare non trattabile attraverso una cavità d’accesso regolare, per via retrograda. Le indicazioni all’intervento sono soprattutto:

a) il fallimento del trattamento endodontico iniziale con impossibilità di eseguire un ritrattamento convenzionale;

b) la persistenza di una lesione di natura endodontica in un dente in cui un ritrattamento è già stato effettuato.(1)

Nell’ultima decade l’approccio all’endodonzia chirurgica è radicalmente cambiato: l’utilizzo di strumenti d’ingrandimento quali il microscopio operatorio, di tecniche microchirurgiche meno invasive, il perfezionamento delle tecniche di allestimento dei lembi e delle tecniche di sutura, l’avvento di una nuova generazione di materiali per l’otturazione retrograda, che meglio garantisce un sigillo apicale preciso, uniti all’utilizzo di punte miniaturizzate specificatamente disegnate per la preparazione della cavità retrograda ad ultrasuoni, hanno consentito di migliorare notevolmente il decorso postoperatorio e la prognosi finale di questo tipo d’interventi.(2) La predicibilità dell’approccio chirurgico è paragonabile a quella dei ritrattamenti ortogradi, con un discreto livello di successo clinico.(3)

La tecnica chirurgica standard prevede per l’osteotomia d’accesso l’uso di frese montate su manipoli ad alto o basso numero di giri. sotto irrigazione costante.(1) Negli ultimi anni gli ultrasuoni si sono posti come una valida alternativa agli strumenti rotanti in chirurgia ossea nel campo odontoiatrico e maxillo-facciale. (4) L’utilizzo degli ultrasuoni in chirurgia ossea è stato proposto già dai primi anni 60(5) e successivamente sviluppato da Horton(6-7) con due lavori a cavallo tra gli anni 70 e 80. È solo negli ultimi otto anni però, con le modifiche alla tecnica apportate da Vercellotti(8-9), che gli ultrasuoni sono entrati nella routine clinica in diversi campi della chirurgia. La chirurgia ossea con gli ultrasuoni sfrutta l’azione meccanica generata da vibrazioni micrometriche di tipo piezo-elettrico: tali vibrazioni sono trasmesse dal manipolo agli inserti ad una specifica frequenza di lavoro (25-32 kHz), in grado di esercitare l’azione di taglio esclusivamente su tessuto mineralizzato.

La differenza con le vibrazioni prodotte dagli strumenti rotanti convenzionali sta nell’ampiezza, che nella tecnica ultrasonica è ridotta (ampiezza orizzontale 60-200 μmetri; ampiezza verticale 20-60 μmetri). La ridotta ampiezza e la linearità di queste vibrazioni trasmesse all’inserto del manipolo si traducono in un maggiore controllo da parte dell’operatore, da cui consegue un taglio preciso, sottile e atraumatico (la rima osteotomica presenta margini netti, senza perdita di sostanza). Per ottimizzare l’azione di taglio è necessario eseguire dei passaggi sull’osso che siano rapidi e leggeri, allo scopo di permettere all’inserto di vibrare efficacemente in modo lineare.

IL CONFRONTO DELLE TECNICHE

Maurer(10) ha confrontato la precisione e l’atraumaticità di tre differenti tecniche osteotomiche (micro-seghe da osso reciprocanti, fresa di Lindemann su manipolo ad alta velocità, osteotomo ultrasonico). Conducendo un’analisi morfologica delle superfici ossee su campioni provenienti dalla calvaria di coniglio, ha mostrato come con la tecnica ultrasonica, contrariamente alle altre due tecniche testate, non vi siano alterazioni strutturali conseguenti all’azione di taglio a carico dell’osso. La dissipazione termica dovuta all’azione di taglio viene attenuata dalla refrigerazione del campo operatorio mediante irrigazione con soluzione salina, attraverso pompa peristaltica regolabile. Il liquido di irrigazione a contatto con l’inserto ultrasonico dà luogo alla comparsa di micro-bolle (effetto di cavitazione) che implodendo facilitano la rimozione dei frustoli ossei nella rima osteotomica ed inoltre determinano una riduzione del sanguinamento, agendo sui piccoli vasi con azione emostatica.

La visibilità intraoperatoria ne risulta fortemente agevolata. La frequenza di lavoro utilizzata dal dispositivo piezoelettrico consente di tagliare selettivamente il tessuto mineralizzato. Questo concetto spiega perché l’utilizzo dell’ablatore piezoelettrico sia particolarmente indicato nelle strutture anatomiche più delicate. Metzger(11) ha confrontato tecnica ultrasonica e convenzionale in uno studio in vitro con riferimento al grado di danneggiamento del nervo alveolare inferiore negli interventi di trasposizione a scopo protesico. Gli interventi sono stati condotti su mandibole di pecore e le superfici del difetto osseo analizzate con microscopio laser. I risultati hanno rilevato che la tecnica piezoelettrica ha comportato un danneggiamento del nervo inferiore rispetto alle frese. Alcuni lavori hanno valutato l’impatto biologico della tecnologia ultrasonica sull’osso: Preti et al.(12) hanno condotto uno studio in vivo volto a misurare il livello di osteogenesi ed il tempo di guarigione dell’osso dopo il posizionamento di impianti in titanio su 8 mini pigs utilizzando gli strumenti rotanti e l’ablatore piezoelettrico.

I risultati hanno evidenziato una maggiore efficacia nei processi di neo-osteogenesi, una più veloce produzione di proteine bio-morfogenetiche dell’osso e una più bassa concentrazione di citochine pro-flogistiche attorno alla superficie impiantare nei siti implantari preparati con la chirurgia ultrasonica. Perfetti et al.(13) hanno rilevato una minore attività enzimatica della fosfatasi alcalina, marker biologico di riferimento per il tessuto osseo, in osteotomie eseguite con gli ultrasuoni, a conferma di un maggior controllo del processo infiammatorio.

METODOLOGIA CLINICA

Nel presente lavoro abbiamo preso in esame un dispositivo per chirurgia ultrasonica (Surgison Castellini, Castelmaggiore, Bologna) al fine di: 1) valutare la sua efficacia ed applicabilità agli interventi di endodonzia chirurgica; 2) definire un protocollo di utilizzo del dispositivo sulla base dei riscontri clinici ottenuti. Il sistema Surgison (Fig. 1), integrato con le apparecchiature del riunito, lavora ad una frequenza che si auto-accorda tra i 25 e i 32 kHz a seconda del carico e delle condizioni della punta. I parametri aggiuntivi che possono essere modificati sono : a) potenza, impostabile da 1 a 100%; b) flusso irrigante, regolabile da zero al massimo con comando sul terminale cordone; c) modulazione: 8-16-24-32-40-48-56-64 millisecondi. Le modalità d’azione previste dal dispositivo di chirurgia ultrasonica sono le seguenti.

Normale: è identica alla modalità di funzionamento dell’ablatore. Viene erogata una potenza continua (massima di 12 W) la cui ampiezza dipende dal valore di potenza impostato, viene disattivata automaticamente la modulazione.

Boost: oltre alla vibrazione ultrasonica a cui continuamente viene sottoposta la punta (massimo di 12 W) vi è una modulazione della potenza in modo tale da fornire un surplus di vibrazione (massimo di 16 W) senza creare surriscaldamenti sulle parti sottoposte all’azione della punta. La modulazione crea inoltre un effetto percussione che favorisce la frattura dell’osso. Il tempo di modulazione è direttamente proporzionale alla qualità dell’osso: 8 ms sono la modulazione più veloce, adatta per tagliare un osso molto mineralizzato di qualità 1; quando si ha necessità di operare su osso di qualità inferiore il valore di modulazione deve essere aumentato.

Hammer: vibrazione periodica ad alta potenza alternata a periodi senza alcuna vibrazione; viene così notevolmente aumentato l’effetto percussivo in quanto si passa velocemente da un momento in cui la punta vibra violentemente ad un momento in cui la punta è ferma.

Gli inserti per il manipolo Surgison si differenziano in taglienti elettivi (SC 9-SC 14) da utilizzare in modalità boost, ad alta potenza, per eseguire le osteotomie mascellari e mandibolari; taglienti (SC3-SC5-SC8) per osteotomie fini e di precisione, da usare in modalità boost e hammer; diamantate (SC2 diamantata piatta-SC10 diamantata sferica) per la preparazione e la finitura del bordo osseo e in prossimità di tessuti vascolari e nervosi, è possibile utilizzarle in tutte e tre le modalità.