Il materiale ceramico

e.max Press

a cura di Lidia Colombo e Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Oscar Raffeiner, Michele Bolognesi e Carlo Monaco nell’ambito del
programma “Primo incontro con le aziende-Ivoclar Vivadent” al 51° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini

FACCETTE E PONTI ANTERIORI SU CORONE
Tecnica CAD-CAM

Si illustra il caso di un paziente che necessitava del rifacimento di un ponte da 1.3 a 1.1 e dell’esecuzione di una faccetta su 2.1 devitale e discromico. (Fig. 20) Sul modello iniziale si realizza la ceratura diagnostica, che viene trasformata, mediante resina polimerizzata in muffola, in provvisorio “prelimatura”, da ribasarsi nel cavo orale. (Fig. 21) In questo caso la preparazione dei tessuti molli non prevede un intervento chirurgico ma il semplice condizionamento, che si ottiene alloggiando la superficie ovoidale del pontic, opportunamente disegnata sul provvisorio, in una piccola fossa creata nel contesto gengivale a livello di 1.2, in modo da simulare un’emergenza naturale del dente mancante. Il 2.1 ritrattato e sbiancato ha una struttura residua sufficiente per un restauro più conservativo di una corona completa, cioè per una faccetta, a ricoprimento del margine incisale, la quale trova indicazione in letteratura in casi simili, anche se richiede abilità odontotecnica e tipologia del materiale, capaci di mascherare la discromia residua con spessori molto limitati.

I pilastri del ponte, adeguatamente ritrattati e ricostruiti, sono stati preparati utilizzando una mascherina guida ricavata dal provvisorio, per il controllo degli spessori e della morfologia appropriati per la protesi definitiva: presentano sull’intera circonferenza una spalla adeguata al progetto di una struttura in ZR collarless con chiusura marginale in ceramica sovrapressata, mordenzabile. La faccetta prevista per l’incisivo centrale sinistro sarà invece eseguita in disilicato di litio con tecnica CAD-CAM. (Fig. 22) Sul modello definitivo si allestisce la ceratura iniziale dei restauri a volume intero, basandosi sulla mascherina guida riproducente la morfologia del provvisorio, eventualmente modificato sul paziente a scopo estetico e/o funzionale.

Fig 20 - Situazione iniziale che si decide di trattare con rifacimento del ponte 1.3-1.1 e con faccetta su 2.1.

Fig 21 - I pilastri dopo rimozione del vecchio ponte, il provvisorio 1.3-1.1.

Fig. 22 - I tre elementi preparati con i fili di retrazione inseriti.

Con il costante riferimento alla mascherina si opera il cut-back della faccetta in cera, che viene poi scansita con il sistema Sirona, dal quale si ottiene pure il modello digitale del dente preparato (Fig. 23): combinando le due scansioni la macchina CAM fresa la veneer in e.max CAD, metasilicato di litio, che, dopo prova sul moncone, si trasforma in disilicato in forno e poi si stratifica. Si è scelto questo materiale più caricato per assicurare una resistenza adeguata alla presenza di una importante funzione di guida incisiva. È fondamentale allestire sempre per le faccette, qualunque sia la tecnica di costruzione, un moncone di colore vicino a quello del dente (per es. mediante resina fotopolimerizzabile), perché nelle fasi di stratificazione o colorazione la trasparenza del gesso sottostante altererebbe la valutazione cromatica. (Fig. 24)

Per il ponte è allestita una struttura in ZR, disegnata anch’essa elaborando le scansioni dei monconi e della ceratura iniziale in maniera da supportare sufficientemente le porzioni incisali e cuspidali, che si realizzeranno in ceramica pressata. Sul framework fresato, dopo cottura del liner, con l’aiuto della mascherina guida, viene modellato il rivestimento in cera il quale è sottoposto a cut-back sulla superficie vestibolare per far spazio alle masse di smalto e incisali. A livello cervicale la cera riempie il sottocontorno verticale progettato per lasciare spazio alla vetroceramica e può creare un bordo che chiude perfettamente sulla linea di fine preparazione. Seguono la presso-fusione, la stratificazione e infine la rifinitura-lucidatura. La cementazione è stata effettuata con tecnica adesiva per la faccetta e convenzionale, ma mediante cemento resinoso, per il ponte. (Fig. 25)

Una ricerca condotta in vitro dal dr. Monaco (in collaborazione con l’odt. Ferri e una Scuola tedesca) ha evidenziato come corone singole dotate di struttura in ZR mostrassero valori medi di resistenza alla frattura decisamente più elevati rispetto a quelle in ceramica priva di ZR e leggermente superiori persino a quelle in metallo-ceramica. Tali dati consentono di pronosticare buoni risultati a lungo termine per la ZR, tanto più che gli insuccessi per delaminazioni del rivestimento estetico, riscontrati nella ricerca, erano da ritenersi correlati alla incongrua morfologia della sottostruttura (semplice cappetta, priva di supporto per le cuspidi), che attualmente non si adotta più.

Fig 23 - Mascherina allestita sulla ceratura iniziale, cut-back della faccetta in cera, framework del ponte in ZirCAD, faccetta realizzata in e.max CAD cristallizzata (metasilicato-disilicato di litio).

Fig 24 - Visione dei due manufatti sugli incisivi centrali e dell’intero ponte 1.3-1.1 finiti sul modello in gesso, la faccetta 2.1 osservata su moncone in resina fotopolimerizzabile.

Fig. 25 - Visione del caso a un controllo.

Intarsi
Vetroceramica con e senza zirconia

Per questo tipo di restauro indiretto gli oratori, dopo anni di quasi esclusivo utilizzo del composito, attualmente riservano tale materiale a pochi casi di cavità relativamente piccole, mentre per lo più impiegano la ceramica, seguendo i dati della letteratura tendenzialmente più favorevoli a essa, nonostante la maggior diffusione dei materiali resinosi. Per gli elementi trattati endodonticamente il documentato rischio di frattura verticale, anche in casi di restauri con intarsi a ricoprimento cuspidale, spinge gli oratori ad adottare una sottostruttura in ZR che sia in grado di arrestare o deviare l’eventuale linea di incrinatura della ceramica al di fuori del corpo dentale.

La Fig. 26 illustra le sequenze operative per il trattamento di due molari inferiori contigui, il primo (4.6) devitale, il secondo (4.7) vitale, sui quali si sono realizzati con materiali differenti due overlay da cementarsi adesivamente. Allo scopo di assicurare una maggior protezione al 4.6, si è escogitato un metodo particolare: una lamina, confezionata in ZR e rivestita di liner inizialmente nella sola parte superiore, viene mantenuta sospesa al di sopra del dente preparato mediante una mascherina occlusale (in silicone rigido), bloccata sugli elementi adiacenti del modello, in modo che lasci al di sotto uno spazio di accesso per la ceratura. Così la struttura in ZR risulta completamente ricoperta da cera (sia sulla superficie inferiore a contatto con la preparazione – di colore grigio nella Fig. 26 B – sia sulle superfici esterne – di colore beige) la quale, tramite presso-fusione, viene sostituita da ceramica alla fluoroapatite (ZirPress).

Fig 26A - Lamina in ZR vista da vestibolare e da occlusale, rivestita con liner e sospesa a mascherina.

Fig 26B - Lamina sospesa ricoperta da cera di colore grigio sulla superficie inferiore; ricoperta da cera di colore beige sulle superfici esterne e overlay in disilicato di litio sull’elemento contiguo.

Sul secondo molare invece la ceratura è trasformata in overlay, interamente costituito da disilicato di litio (e.max Press). Si noti come le strutture in ZR, ogni volta che siano inglobate completamente nella cera, necessitino di un pivot che ne fuoriesca, ancorandosi nel rivestimento, per mantenere la posizione quando la cera viene eliminata (preriscaldamento) e sostituita poi da ceramica fusa iniettata sotto pressione. (Fig. 27) Gli overlay colorati, rifiniti e lucidati mostrano consistenti diversità: in quello dove è incorporata la ZR la traslucenza ottica è minore e la radiopacità è maggiore rispetto a quello in disilicato di litio. La possibilità di mordenzatura degli interi manufatti assicura la massima chance di adesione-sigillo degli stessi e di rinforzo degli elementi dentali, che sono fortemente compromessi ma presentano smalto su gran parte del contorno. (Fig. 28)

Fig 27 - I due overlay dopo pressatura di e.max Press su 4.7 e di ZirPress su 4.6, dotato di pivot.

Fig 28 - I due overlay appena cementati e a un controllo clinico/radiografico.

Ponti anteriori
Vetroceramica

Nel caso illustrato è stato rifiutato dalla paziente il primo piano di trattamento proposto, che prevedeva impianti nella sede dei decidui persistenti 5.3, 5.2, 6.2 e faccette sugli incisivi centrali, per cui se ne segue uno alternativo comprendente (a) l’armonizzazione degli spazi, risultanti dall’estrazione dei denti di latte, tramite ortodonzia e (b) la successiva costruzione di ponti su corone complete, da alloggiarsi sui denti 1.3, 1.1, 2.1 e 2.3, mantenuti vitali. (Fig. 29) I monconi offrono il vantaggio di un’abbondante quantità di smalto sull’intero contorno cervicale ma lo svantaggio di una lunghezza insufficiente: le due situazioni configurano la precisa indicazione della cementazione adesiva. Il settore ad alta valenza estetica sconsiglia d’altra parte l’impiego di sottostrutture inZR per il loro elevato grado di opacità. Sulla base di tali considerazioni la scelta appropriata appare quella di due ponti separati (1.3 X 1.1 e 2.1 X 2.3) da realizzarsi in disilicato di litio, materiale sufficientemente resistente per un ponte frontale e adeguatamente traslucente.

Dall’impronta in polietere si ricava il modello master (Fig. 30) sul quale si allestisce una ceratura a volume intero, che evidenzia la necessità di allungare i denti frontali rispetto ai provvisori divenuti familiari alla paziente. Per convincerla ad accettare la nuova lunghezza si è pensato di usufruire di una prova della travata in ceramica a spessore completo (senza cut-back). Dalla modellazione in cera si ottengono, per presso-fusione di grezzo LT A2, i due ponti, dei quali è apprezzabile la traslucenza. L’accostamento nel cavo orale ai provvisori controlaterali è risultato ausilio prezioso di convinzione per la paziente, dalla quale si è accolto il suggerimento di minime variazioni. (Fig. 31)

Dopo l’apporto di leggere modifiche della forma e dopo qualche ulteriore ritocco in una nuova prova biscotto, si è proceduto a un modesto scarto del disilicato e alla successiva stratificazione, che ha potuto essere solo parziale (cioè limitata alle porzioni vestibolari più incisali) grazie alla scarsa altezza apico-coronale degli elementi dentali. L’entità ridotta del cut-back (lingualmente minima) era finalizzata anche alla preservazione massima della resistenza strutturale particolarmente a livello delle connessioni, dove il materiale richiede una sezione minima di 16 mm². I manufatti finiti e lucidati manifestano un ulteriore aumento della traslucenza dovuto alle masse smalto. I ponti sono cementati adesivamente sotto diga, dopo mordenzatura con acido fosforico dello smalto cervicale, deliberatamente salvaguardato con una preparazione poco estesa apicalmente, e con acido fluoridrico della superficie interna dei ponti. (Fig. 32)

Vale la pena sottolineare che la cementazione adesiva svolge un ruolo importante nell’incrementare la resistenza meccanica di queste protesi. I tessuti gengivali, appena dopo la rimozione della diga, non presentano segni significativi di sofferenza e, al controllo a distanza, appaiono completamente esenti da recessioni o da altri segni di patologia. (Fig. 33) Si conferma ancora una volta il concetto che l’approfondita conoscenza dei diversi materiali consente al clinico di operare la scelta più conveniente, per fornire restauri in ceramica integrale di successo in ogni specifica situazione clinica.

Fig 29 - La situazione iniziale vede la presenza di 5.3, 5.2 e assenza di 2.2.

Fig 30 -Le preparazioni sul modello master.

Fig 31 - Ponte 1.3-1.1 in e.max Press allestito a spessore totale per un miglior confronto con il provvisorio (di lunghezza insufficiente) su 2.1-2-3.