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Il trattamento del dente necrotico ad apice immaturo |
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a cura di Giordano Tasca
Sintesi della relazione su “Il trattamento del dente necrotico” (terza parte) tenuta da Nicola Perrini al 51° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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APECIFICAZIONE
Ben diverso è il quadro della vera e propria apecificazione, che si realizza quando la necrosi pulpare è totale: ne conseguono (a) la distruzione delle lamine di Hertwig, donde l’impossibilità di ulteriore sviluppo della radice e (b) l’assenza di ogni traccia di tessuto pulpare vitale, per cui la risposta di guarigione non può venire che dal parodonto. Il tessuto periapicale produce cemento (come è programmato geneticamente a fare) formando una barriera di chiusura dell’apice beante inizialmente piatta, la quale poi con il tempo, per l’applicazione di strati successivi, può anche assumere la forma globosa, a cupola, che è caratteristica dell’apice. (Fig. 10) In una bambina di 9 anni erano state effettuate, al di fuori di ogni comprensibile indicazione, due apicectomie sugli incisivi superiori centrale e laterale, per cui era esclusa con certezza la presenza di lamine di Hertwig. Dopo l’applicazione della medicazione di idrossido di calcio, si assiste nel giro di pochissimi mesi alla chiusura degli apici, mediata naturalmente in toto da tessuto cementizio. |
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Fig 10 - Schema di apecificazione; si forma una barriera cementizia, dapprima sottile e piatta, poi globosa per lente apposizioni successive. |
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Nelle apecificazioni vere, a causa della scomparsa della polpa e delle guaine di Hertwig, il trattamento con idrossido di calcio porta alla formazione di una radice che non è normale sia per la lunghezza, più corta, sia per la forma del contorno apicale, mozza, sia per la morfologia fine, priva di ogni traccia di delta canalare. A distanza di 10-15 anni si può riscontrare un allungamento della radice, il quale va interpretato correttamente: non risulta infatti dalla formazione di dentina (come nello sviluppo fisiologico) ma unicamente dall’apposizione di cemento, che dura per tutta la vita. (Fig. 11) In un caso di lussazione estrusiva dei due incisivi centrali mascellari con apici immaturi, dopo il riposizionamento dei denti e lo splintaggio con apparecchiatura ortodontica fissa, si è praticata la medicazione con idrossido di calcio lasciata in situ per oltre un anno e poi sostituita con otturazione definitiva. A distanza di due anni dal trauma si può confermare un’ottima prognosi.
Quando invece è presente un riassorbimento radicolare apicale, quale può essere causato da un ascesso, la risposta parodontale comporta un’invaginazione del cemento, che chiude l’apice per mezzo di una barriera ad andamento frastagliato, riprodotto dalla lamina dura sull’interfaccia ossea: la guarigione è stabile, anche se la morfologia si discosta consistentemente da quella fisiologica. (Fig. 12) La tecnica di apecificazione può essere adoperata anche negli adulti, come nella paziente che a 60 anni conservava un incisivo traumatizzato da bambina; è stato trattato nel modo richiesto da un dente necrotico ad apice beante e a distanza di 9 anni svolge la sua preziosa funzione di pilastro di ponte grazie alla risposta di guarigione parodontale, consistente in una barriera riparativa orizzontale. (Fig. 13)
Con un quadro simile si conclude, in un altro adulto, il trattamento di un incisivo, che presentava una grossa lesione periapicale, risultato di una cura assolutamente incongrua: era stato infatti sottoposto ad apicectomia lasciando il canale totalmente vuoto (chiuso soltanto da una vite nella porzione coronale). La tecnica è utilmente impiegata in denti adulti nei quali la frattura orizzontale della radice abbia determinato la necrosi del moncone coronale (ovviamente terminante con apertura pseudo - apicale ampia); quello apicale, come sempre, vitale, viene opportunamente trascurato; con la medicazione all’idrossido di calcio si ottiene lo sviluppo di una barriera di chiusura radicolare a livello della frattura. |
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Fig 11 - Apecificazione; la barriera di cemento inizialmente piatta dopo 10 anni è divenuta globosa producendo un allungamento della radice. |
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Fig 12 - Apecificazione; il riassorbimento apicale prodotto dall’ascesso ha indotto un’invaginazione del cemento nel canale, riconoscibile dall’andamento frastagliato della barriera. |
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6/1982 |
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Fig 13 - Apecificazione in incisivo (paziente adulta) che conserva l’apice beante a seguito di trauma in età infantile; il dente viene utilizzato come pilastro di ponte. |
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Nel caso della Fig. 14 entrambi gli incisivi superiori avevano riportato una frattura orizzontale; l’1.1 che rispondeva ai test di vitalità non è stato trattato, è rimasto vivo e ha riparato spontaneamente la lesione; il 2.1 aveva una patologia pulpare irreversibile del moncone coronale, il quale, dopo il successo dell’apecificazione ottenuta con la consueta medicazione all’idrossido di calcio, ha ricevuto l’otturazione canalare permanente e con il tempo si è saldato (anche se in maniera non perfettamente coassiale) al moncone apicale, che, non trattato, conserva un canale visibile (a riprova della verosimile vitalità). L’occasione per verificare i processi istologici che intercorrono nell’apecificazione è stata fornita all’oratore dalla frattura di due incisivi centrali (di un bambino) sottoposti l’anno precedente al trattamento per necrosi e lussazione da trauma. Dopo un iniziale tentativo di recupero dei denti fratturati orizzontalmente (in maniera ben visibile l’1.1 che presentava ascesso, meno appariscente il 2.1), decise di estrarli per l’inadeguatezza dei monconi rispetto a ogni manovra riabilitativa. L’apice dell’1.1, separato dalla frattura in tre parti, era costituito per intero da cemento (risposta parodontale) e non da dentina come nel caso di apexogenesi del preparato istologico mostrato in precedenza (risposta pulpare). (Fig. 15) |
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3/1991 |
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Fig 14 - Frattura orizzontale dei due incisivi centrali; l’1.1 rimasto vitale ripara spontaneamente la lesione; nel 2.1 il moncone coronale con polpa necrotica, dopo apecificazione, si salda al moncone apicale, nel quale il canale visibile depone per la vitalità della polpa. |
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22/5/2002 |
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17/9/2002 |
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11/9/2003 |
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8/6/2005 |
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Fig 15 - Incisivi centrali (bambino) sottoposti ad apecificazione un anno prima della frattura; dopo un tentativo di recupero (splintaggio) estrazione dell’1.1 (due fratture); all’esame istologico l’apice è costituito per intero da cemento. |
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Lo stesso si è riscontrato nel 2.1, estratto, per riapertura della rima di frattura, qualche tempo dopo il tentativo di trattamento con idrossido di calcio. È importante rilevare che la zona di saldatura, fra nuovo tessuto riparativo e vecchio cemento della radice, è inizialmente sottile e quindi fragile; solo dopo anni acquisisce spessore. Se, durante le manovre di terapia endodontica, particolarmente in fase di condensazione della guttaperca, si esercita pressione, la barriera cementizia può essere dislocata facilmente. Sono da evitarsi perciò le tecniche di compattazione verticale, anche quelle che utilizzano la guttaperca termoplasticizzata con siringa. (Fig. 16) |
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Fig 16 - Lo schema evidenzia le zone di minore resistenza alla giunzione fra nuovo e vecchio cemento. |
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Nella Fig. 17 l’oratore mostra un caso che definisce come insuccesso per la presenza di una lesione da corpo estraneo, sebbene a distanza di vent’anni il dente sia funzionante e asintomatico. Nell’incisivo centrale superiore l’apecificazione era stata ottenuta, ma, durante la successiva compattazione della guttaperca termoplasticizzata, la barriera è stata dislocata insieme a materiale da otturazione nel periapice. Lo stesso è accaduto in un incisivo inferiore con apice beante in cui alla necrosi si associava una grossa lesione, probabilmente cistica, la quale era guarita con l’apecificazione, lasciando però, come effetto indesiderato della pressione incongrua esercitata sull’otturazione canalare, un’estrusione di materiale che sosteneva una lesione da corpo estraneo. Il risultato non è stato giudicato ottimale, nonostante il dente fosse asintomatico dopo oltre dieci anni, la lesione fosse guarita e l’apice formato. |
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7/2006 |
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Fig 17 - Dopo il successo dell’apecificazione, durante l’otturazione, la barriera cementizia è stata dislocata insieme a guttaperca oltre apice; a distanza di 20 anni il dente è asintomatico, ma presenta una lesione da corpo estraneo. | |
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