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Il trattamento del dente necrotico ad apice immaturo |
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a cura di Giordano Tasca
Sintesi della relazione su “Il trattamento del dente necrotico” (terza parte) tenuta da Nicola Perrini al 51° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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APEXOGENESI
La procedura descritta è la stessa sia per l’apecificazione sia per l’apexogenesi; anzi nella pratica clinica se, in presenza di una necrosi totale appurata (es. ascesso), non si può che prefiggersi l’obiettivo dell’apecificazione, in tutte le altre situazioni non è dato sapere preventivamente il tipo di risposta che si avrà. Infatti la negatività dei test di vitalità e/o la presenza di sintomi di pulpite irreversibile (dolore spontaneo) non escludono necessariamente la possibilità che siano presenti polpa vitale nella porzione radicolare e lamine di Hertwig integre che consentono lo sviluppo fisiologico della radice. (Fig. 5) |
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Fig 5 - Sezione di dente con pulpite cronica totale e necrosi parziale; preparati istologici della zona più coronale necrotica e più apicale vitale. |
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D’altra parte è pressoché impossibile avere a priori la certezza della sopravvivenza delle lamine di Hertwig, perché la diagnosi di pulpite cronica totale con necrosi parziale descrive bene lo scenario testé rappresentato dal punto vista anatomopatologico (necrosi della porzione più coronale e vitalità di quella più apicale della polpa) ma, clinicamente, può formularsi solo con carattere di probabilità. Una diagnosi certa è consentita soltanto a posteriori sulla base della continuazione dello sviluppo radicolare ottenuto, fino alla formazione di un apice perfettamente normale (apexogenesi), che presuppone la presenza di guaine di Hertwig integre.
Classico è il caso di un incisivo necrotico ad apice beante, in cui il trattamento con idrossido di calcio porta alla chiusura del forame in una radice dotata di morfologia del terzo apicale e (ancor più significativamente) di una lunghezza sovrapponibili a quelle dell’elemento controlaterale sano. (Fig. 6) Si noti che l’otturazione definitiva non raggiunge l’apice; non si tratta di un errore: accade infatti comunemente di avvertire al sondaggio la presenza di un ostacolo nel tratto più apicale del canale, da interpretarsi come materiale calcificato, anche se non al punto da potersi rilevare radiograficamente. Si eviti di forzare inutilmente il passaggio con gli strumenti, perché con il trascorrere degli anni e con il completamento della calcificazione, si avrà la conferma radiografica della chiusura totale del lume canalare, apprezzabile anche nel caso illustrato. Si potrebbe definire questo come un caso di apecificazione da un punto di vista clinico e di apexogenesi da un punto di vista biologico, in quanto l’apice finale è perfettamente normale. |
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4/12/1991 |
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10/12/1991 |
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5/1992 |
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Fig. 6 - Il trattamento con Ca(OH)2 ottiene lo sviluppo di una radice con lunghezza e morfologia apicale uguali a quella dell’incisivo controlaterale; i vuoti apparenti, apicali e laterali, dell’otturazione canalare definitiva dopo molti anni sono riempiti da materiale completamente calcificato. |
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L’oratore ha un’amplissima casistica in cui, applicando la corretta procedura di apecificazione, seguita dalla chiusura definitiva, ha ottenuto denti con apici normali, che si mantengono senza lesioni anche dopo decenni. Per brevità si riportano qui solo pochi esempi illustrativi. Una paziente sottoposta ad apexogenesi si ripresenta dopo 10 anni con una frattura obliqua dell’elemento trattato che si spinge fino all’interno dell’ampiezza biologica; per esporre la struttura dentale indenne l’incisivo viene estruso ortodonticamente per una lunghezza notevole. Ne risulta un rapporto corona/radice non molto favorevole, il quale peraltro, come confermato dall’ampia casistica dell’oratore, è compatibile con il successo a lungo termine (20 anni), a patto di realizzare una morfologia occlusale corretta, capace di mettere al riparo da sovraccarichi nei movimenti di protrusione e di lateralità. (Fig. 7) |
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4/4/2001 |
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28/5/2001 |
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6/1992 |
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6/10/2003 |
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11/2/2002 |
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Fig 7 - Frattura di incisivo precedentemente sottoposto ad apexogenesi (6/1992), estrusione ortodontica; il risultato finale mostra un rapporto corona/radice sfavorevole ma accettabile. |
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I pazienti più spesso candidati a terapie di apecificazione sono i bambini: sovente gli apici si presentano molto immaturi per cui non sono concessi errori che non sarebbe possibile rimediare e che porterebbero alla perdita del dente. Nella Fig. 8 si illustra il caso di una bambina nella quale, dopo il trattamento con idrossido di calcio, il completamento della radice è avvenuto con estesa calcificazione del lume canalare, condizionandone le caratteristiche del riempimento, che in radiografia termina lontano dall’apice e presenta anche delle lacune laterali. È meglio non insistere con la strumentazione di queste aree del terzo apicale apparentemente vuote, perché in realtà vi è presente della matrice dentinale che tenderà lentamente a completare la sua mineralizzazione; infatti, a 7 anni e poi a 15 anni, l’apice appare normale, privo di rarefazioni periapicali e con il lume sempre più esente da zone radiotrasparenti. Nei piccoli pazienti i limiti non sono imposti dalla presenza di apici molto beanti quanto piuttosto dalla disponibilità al trattamento, non sempre adeguata.
Quando i bambini collaborano, si possono risolvere brillantemente e con risultati stabili nel tempo anche situazioni al primo impatto scoraggianti, come quelle di primi molari molto immaturi. L’oratore ha potuto verificare la reale evoluzione di questi casi di apexogenesi, grazie a preparati istologici allestiti su denti estratti a causa di fratture successive al trattamento. Nella Fig. 9 in un incisivo inferiore si possono riconoscere chiaramente i contorni del vecchio apice, il tessuto pulpare residuo, le lamine parietali, la massa di tessuto dentinale che ha occluso il forame e, al suo interno, un sistema pulpare dotato della tipica morfologia del delta apicale. |
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Fig 8 - Apexogenesi (in bambina) terminata con estesa presenza nel lume canalare di matrice dentinale scarsamente mineralizzata che appare in forma di difetti, apicali e laterali, dell’otturazione definitiva; a distanza di 15 anni i vuoti sono scomparsi per il completamento della calcificazione. |
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Fig 9 - Nell’incisivo inferiore, estratto per frattura, l’apexogenesi è documentata istologicamente; riconoscibili le lamine parietali del vecchio apice beante, il delta apicale all’interno del tessuto dentinale neoformato, i residui pulpari. | |
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