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Il trattamento del dente necrotico ad apice immaturo |
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a cura di Giordano Tasca
Sintesi della relazione su “Il trattamento del dente necrotico” (terza parte) tenuta da Nicola Perrini al 51° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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Il tema richiede tre premesse finalizzate a:
1) definire i due diversi modelli di guarigione di un apice beante legati alla presenza o meno di un tessuto pulpare vitale;
2) descrivere molto sinteticamente lo sviluppo embrionale dell’apice per dare ragione del ruolo insostituibile delle lamine di Hertwig nello sviluppo radicolare;
3) motivare la specificità del trattamento di denti ad apice immaturo rispetto alla comune terapia endodontica.
A fondamento della trattazione la distinzione concettuale da porsi è che, accanto a un processo di guarigione apicale consistente in una fisiologica risposta pulpare, ne esiste un altro che si attua grazie all’intervento del tessuto parodontale, in quanto interessa denti nei quali l’organo pulpare è assente. Questi due tipi di guarigione sono sfruttati dalle tecniche di trattamento chiamate rispettivamente apexogenesi e apecificazione. Il glossario della AAE (American Association of Endodontists) fornisce le due definizioni seguenti. Apexogenesi: procedura atta a favorire lo sviluppo apicale fisiologico in denti immaturi con polpa vitale. Apecificazione: procedura atta a indurre, nei denti immaturi con polpa necrotica, una barriera calcificata e a favorire la continuazione dello sviluppo apicale in radici immature. I due foglietti epiteliali esterno e interno dell’organo dello smalto, identificabili dall’undicesima settimana di vita, intorno alla quattordicesima iniziano ad affondarsi nel mesenchima a livello dell’ansa cervicale, creando le lamine di Hertwig. (Fig. 1) |
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Fig 1 - I due foglietti epiteliali esterno e interno dell’organo dello smalto si affondano nel mesenchima a livello dell’ansa cervicale, creando le lamine di Hertwig. |
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Queste assumono dapprima un andamento verticale per formare l’impalcatura delle radici, poi, piegandosi, danno origine alla lamina orizzontale di Hertwig, che ha la specifica funzione di formare l’apice radicolare. La sepimentazione delle lamine di Hertwig avvia e attua in maniera geneticamente predeterminata la morfologia radicolare. L’epitelio laminare, espletato il compito di indurre il mesenchima a organizzarsi in tessuto dentinale radicolare, va incontro a un processo di disgregazione in isole cellulari che prendono il nome di residui del Malassez. Alla persistenza o meno delle lamine di Hertwig corrispondono le due alternative biologiche di guarigione apicale: una segue il percorso di sviluppo radicolare fisiologico per il quale necessitano le strutture deputate a guidarlo (lamine di Hertwig → dentina: apexogenesi); l’altra attua la strategia più efficace concessa dalle residue risorse tissutali disponibili, che sono le parodontali e quindi crea una barriera di cemento (distruzione delle lamine di H → cemento: apecificazione). (Fig. 2) |
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Fig 2 - Schema delle due guarigioni possibili dell’apice immaturo indotte dal Ca(OH)2: prosecuzione dello sviluppo radicolare o riparazione con cemento. |
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Le procedure di apexogenesi e di apecificazione trovano la loro indicazione nella presenza di un forame apicale dotato di diametro superiore a quello del terzo medio, perché (a) non è possibile detergere e preparare una porzione più ampia passando da una più stretta e (b) risulta impossibile contenere il materiale da otturazione all’interno del canale qualora esso termini senza un adeguato restringimento apicale. Si tratta dei cosiddetti denti “a trombone”. (Fig. 3) |
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Fig 3 - La presenza di un forame apicale dotato di diametro superiore a quello del terzo medio rende impossibile detergere correttamente il terzo apicale e contenere il materiale da otturazione all’interno del canale. |
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TECNICA E MATERIALI DI APECIFICAZIONE
La tecnica di apecificazione prevede l’esecuzione scrupolosa di tutte le tappe operative seguenti.
I) Praticare sempre un’anestesia iniziale perché può esservi la presenza di filamenti nervosi penetrati attraverso l’ampio forame apicale a seguito dell’invaginazione del tessuto granulomatoso all’interno del canale; l’evocazione di dolore potrebbe allontanare irrimediabilmente i pazienti, per lo più in tenera età.
II) Applicare la diga e disinfettare il campo operatorio con soluzioni iodate.
III) Preparare il canale, per mezzo di frese di Gates Glidden, manovrate con lento movimento a spirale dalla porzione più profonda verso l’imbocco canalare oppure tramite files azionati con prudenza in modo da non asportare troppa dentina. Questa può avere uno spessore di pochi decimi di millimetro soltanto, trovandosi così esposta al rischio di perforazione da parte di manovre poco delicate.
IV) Irrigare abbondantemente, senza timore che la soluzione fuoriesca dall’apice, perché essa è in qualche misura contenuta dalla presenza di tessuto granulomatoso nell’area apicale ed è difficilmente sottoposta a pressione consistente, per l’obiettiva impossibilità che l’ago sottile (da endodonzia) si impegni sull’intero perimetro di un lume canalare di diametro ampio, corrispondente a strumenti del numero 160-180.
V) Applicare l’idrossido di calcio [Ca(OH)2] in forma di polvere, apportata con la siringa di Messing e compattata con plugger, oppure in forma di pasta: entrambe devono riempire in modo il più possibile completo il canale. (Fig. 4) |
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Fig 4 - Tappe del trattamento di dente immaturo: preparazione e irrigazione, applicazione del Ca(OH)2, otturazione provvisoria e definitiva. |
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VI) Chiudere la cavità di accesso con restauro adeguato a impedire l’infiltrazione a medio termine e aspettare, effettuando controlli periodici, per il tempo necessario a che il progresso della modificazione apicale produca una morfologia compatibile con la tecnica endodontica di otturazione canalare, in modo da escludersi il rischio di estrusione di materiale.
VII) Riaprire l’accesso endodontico, rimuovere la medicazione senza preparare ulteriormente il canale ed eseguirne l’otturazione definitiva, evitando eccessiva pressione (vd. oltre). È utile qualche approfondimento sul materiale da medicazione intermedia. La forma dell’idrossido di calcio non è rilevante: la polvere (anche preparata dal farmacista, quale usa l’oratore) e la pasta (sia pronta per l’uso, sia da prepararsi su piastra) sono equivalenti e la siringa di Messing non è indispensabile. Lo è invece il riempimento completo dello spazio endodontico, così come il posizionamento di una pallina di cotone e soprattutto di un’otturazione ermetica della cavità di accesso.
L’idrossido di calcio deve essere lasciato indisturbato, senza sostituirlo come consigliato erroneamente da alcuni, perché ogni rientro espone al rischio di ledere i tessuti che si stanno formando a livello apicale e perché non è necessario l’apporto ripetuto di materiale fresco. Esso infatti, a condizione che sia eseguita una previa detersione corretta, dopo i primi quattro giorni termina la sua azione di abbattimento della flora batterica canalare, a un livello basso a sufficienza da permettere ai tessuti periapicali di sviluppare e completare la loro risposta. Recentemente si è introdotto un materiale, l’MTA (Mineral Trioxide Aggregate), presentato come migliore dell’idrossido di calcio; si tratta di un composto non già di nuova formulazione, come si vorrebbe far credere, ma appartenente al cosiddetto ciclo della calce, sfruttato fin dall’antichità nell’edilizia.
L’ossido di calcio miscelato con acqua forma l’idrossido di calcio, il quale esposto all’aria assorbe la CO2 formando carbonato di calcio (carbonatazione), il componente delle rocce da cui si è ricavata la calce. Uno dei diversi tipi di cemento usati nell’edilizia è quello di Portland, costituito al 68% di ossido di calcio; il suo effetto, testato su culture cellulari in un lavoro di Spangberg dell’Università del Connecticut, è risultato sovrapponibile a quello dell’MTA. Infatti intorno a entrambi i prodotti, utilizzati in forma di impasti freschi, le cellule a contatto diretto presentavano completa coagulazione, quelle un poco più lontane lisi cellulare, mentre a distanza ancora maggiore mantenevano un aspetto normale.
Risposte del tutto simili si ottengono con l’idrossido di calcio puro. Uno studio dell’oratore ha misurato il pH dell’idrossido di calcio, del cemento di Portland, dell’MTA grigio e di quello bianco: nei quattro prodotti i valori si mantengono all’interno di un range ristretto (12.54 - 12.29) e nel tempo si modificano seguendo un andamento molto simile. |
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