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Odontoiatria basata sulle prove |
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a cura di Giordano Tasca |
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RIASSUNTO
Si è scelto di riassumere, in apertura, un ampio articolo formato da cinque interventi di altrettanti autori, che affrontano i diversi aspetti del tema in modo meno arido di quanto lo percepisca spesso il dentista pratico (1); segue una rielaborazione della pagina web “Una piccola introduzione per i non addetti ai lavori” reperita sul sito dell’Associazione Italiana Biblioteche dedicata all’utilizzo della banca dati PubMed (2) |
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1. L’odontoiatria basata sull’evidenza: che cos’è, che cosa non è, che attinenza ha con la pratica
AA – Quintessence Int 1998; 12: 796-817 |
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Perché si è tanto diffusa la letteratura aneddotica?
Robbins J. W. – ibidem: 796-9
Nell’odontoiatria, come in generale nella medicina, si vive attualmente la contraddizione fra la consapevolezza di avere a disposizione un enorme bagaglio di conoscenze, di tecniche e di materiali e il dubbio di non avere la capacità per farne un uso corretto. È certo per es. che i nuovi materiali offerti dallo sviluppo tecnologico necessitano di essere sottoposti al vaglio di una corretta ricerca clinica, ma la rapidità con cui essi sono immessi sul mercato sovrasta di molto quella di svolgimento delle ricerche cliniche, sulle quali grava altresì l’impaccio degli elevati costi. In questa situazione difficile si sono inseriti altri tre fattori:
1) la spinta delle aziende a sponsorizzare la ricerca, addomesticandola (“molti case report hanno due soli scopi: promuovere un apparecchio e la fama dell’autore”);
2) l’enfasi, posta dalle scuole odontoiatriche tradizionali e dai corsi di aggiornamento professionale, sugli aspetti tecnici più che sulla validazione scientifico-clinica di materiali e procedure (“come fare, più di perché, fare”);
3) la frenesia del lavoro che sottrae tempo all’approfondimento dei problemi a favore della sola rapida informazione commerciale, la quale sa narcotizzare abilmente il professionista con un’accattivante quanto approssimativa presentazione grafica. La letteratura aneddotica ha preso così il sopravvento su quella basata sulla ricerca. Malgrado ciò la responsabilità etica e legale del trattamento scelto ricade completamente sul professionista, sollecitandone le doti di intelligenza, di interesse per il lavoro e di dedizione ai pazienti, a cercare un più valido supporto alle sue decisioni.
La cosa ben fatta e la cosa giusta da farsi
Neilson P. – ibidem 799-802
Eddy D. ha scritto su Br Med J nel 1991: “non basta eseguire in modo corretto un trattamento, ma è necessario anche adottare il trattamento giusto”. L’approccio basato sull’evidenza è definito da Sackett D. L., uno dei suoi padri fondatori, come “l’uso coscienzioso, trasparente e prudente delle cure, al momento maggiormente supportate da prove di efficacia e sicurezza”. Il miglior approccio possibile dovrebbe essere una combinazione di “competenza/esperienza clinica con la miglior evidenza disponibile”. Sono così individuati i due bagagli che il professionista è chiamato a integrare nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche. (N.d.R. Si noti che il termine inglese “evidence” ha il significato di prova, dimostrazione; di conseguenza la dizione “evidence based” è meglio tradotta “basata sulle prove”, mentre il termine evidenza in italiano ha il senso di qualcosa che appare per quel che è senza bisogno di dimostrazioni. Da qui in avanti l’EBD sarà indicata con il termine Odontoiatra Basata sulle Prove oppure OBP). Per quanto concerne la ricerca scientifica è utile annotare che il suo grado di evidenza è stato classificato in cinque livelli:
• Livello 1: si ottiene con almeno uno studio controllato e randomizzato ben progettato;
• Livello 2a: si ottiene con ben progettati studi controllati non randomizzati;
• Livello 2b: si ottiene con gli studi analitici di gruppo o di caso/controllo, preferibilmente condotti da più di un centro di ricerca;
• Livello 2c: si ottiene confrontando serie di casi distribuiti nel tempo o nello spazio sottoposti o meno a intervento. Anche un risultato sensazionale in uno studio non controllato appartiene a questo tipo di evidenza;
• Livello 3: si ottiene dall’opinione di esperti basata sull’esperienza clinica, da studi descrittivi o dal resoconto di un comitato di esperti.
Per quanto riguarda i cambiamenti della società sono interessanti alcuni rilievi:
• la clientela è sempre più informata (istruzione di base, internet) e occasionalmente litigiosa;
• la richiesta di documentate affidabilità e sicurezza delle prestazioni erogate è aumentata da parte delle assicurazioni private e delle agenzie pubbliche;
• nella popolazione è diffusa la consapevolezza che la professionalità deve mantenersi al passo con la rapida evoluzione tecnologica;
• i costi delle prestazioni lievitano.
Tutto ciò ha aumentato e modificato le aspettative nei confronti dell’odontoiatra da parte dei pazienti che vogliono, come sempre, avere fiducia nel professionista, ma gli chiedono prevedibilità dei risultati, non accontentandosi più dell’affermazione “per me funziona”. L’odontoiatra d’altra parte ben conosce che il paziente è una persona, con un assetto biologico e psichico unico, con richieste particolari e risposte al trattamento non sempre facilmente prevedibili. Quindi quanto dell’evidenza scientifica il dentista ha fatto proprio deve essere applicato al caso concreto mettendo in gioco il bagaglio personale di abilità, esperienza ed etica professionale. Di quest’ultima è parte la prudenza che guiderà l’elaborazione del giudizio clinico e la spiegazione al paziente del margine di imprevedibilità. |
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TRATTAMENTO RESTAURATIVO ALTERNATIVO
La metodica ATR, messa a punto al fine di affrontare la carie nei Paesi svantaggiati (nei quali spesso si deve operare senza corrente elettrica), per la preparazione cavitaria si serve unicamente di selezionati strumenti manuali e per l’otturazione di cementi vetro - ionomerici. I più recenti fra questi materiali mostrano rispetto ai precedenti un miglioramento delle proprietà fisiche, della facilità di manipolazione, dell’adesione ai tessuti dentali e del rilascio di fluoro che consente una maggior affidabilità della tecnica, con livelli di infiltrazione marginale accettabili.
(Dental Abstracts 2008; 3: 159) |
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Basta che “funzioni nelle mie mani”?
Grace M. – ibidem 12: 802-5
La rapida diffusione dell’odontoiatria basata sulle prove ha indotto nei dentisti un certo scompiglio, espresso da reazioni di vario tenore.
A) “Si tratta dell’ultima moda che serve a politici e pazienti per controllare più rigidamente la professione”;
B) “è un passo in avanti verso una forma di garanzia che i dentisti continuino a guadagnarsi la fiducia e il rispetto dei pazienti”;
C) “ha qualche merito ma, al solito, tende a ingigantire la sua importanza a vantaggio di chi se ne fa paladino”.
Indubbiamente le “resistenze” si possono comprendere analizzando come l’approccio tradizionale, aneddotico, abbia aspetti di potente attrazione.
1. La sicurezza della status quo
La maggior parte dei dentisti ostenta la sicurezza di saper trattare al meglio i loro pazienti, i quali appaiono complessivamente soddisfatti dei risultati delle cure dentali, salvo una minoranza di casi; perciò un approccio terapeutico diverso si presenta fondamentalmente come inutile, anzi rischioso perché, almeno inizialmente, sarà di più difficile applicazione.
2. Come sappiamo che funziona?
Infatti spesso si pensa quanto segue. La scienza è qualcosa di capriccioso; non sembra che decida quel che è giusto fare e quello che non lo è: ha l’esasperante abitudine di cambiare parere a ogni nuova scoperta; è vero che dovrebbe costituire la base per l’operato dei professionisti, ma il fatto è che non sa decidersi. Tutto ciò porta alla segreta sensazione che (a) l’OBP sia una gran perdita di tempo, perché alla fine c’è poco di veramente provato e che (b) il dentista dovrebbe fermarsi ad aspettare che “loro” si siano messi d’accordo.
3. Come si possono imparare tante nozioni?
Oggi tutti vivono sotto la pressione di una massa di cose che gareggiano nel divorare il loro tempo: informazioni che arrivano da ogni dove, linee guida, obblighi legislativi, incombenze professionali, ecc. e ora, dopo tutto ciò, viene richiesto di domandarsi per ogni procedura clinica di verificare se è suffragata da prove sufficienti. Perciò: si stia con i piedi per terra!
4. Funziona nelle mie mani!
Il supporto decisivo dell’approccio aneddotico è il pensiero che si è appreso da un professionista apprezzato da molti un procedimento, illustrato da copiosa iconografia della tecnica e dei brillanti risultati; se poi “ha già funzionato nelle mie mani su numerosi pazienti per anni, che cosa posso pretendere di più?” Perché si dovrebbe metterne in dubbio la validità e cercare altrove?
L’approccio aneddotico ha in sé qualcosa di narcotizzante e, si deve riconoscere, di facile. L’OBP invece è difficile, pone domande, costringe a pensare, a cercare informazioni da verificarsi, a leggere molto e criticamente, a tenersi al passo con le conoscenze attuali. Essa, come tutto ciò che vale nella vita, richiede sforzo; però, rispetto all’immobilismo, trova una ricompensa molto maggiore, che consiste in una sensazione di autostima per la capacità di fornire ai pazienti un trattamento valido e di saper navigare attraverso il mare della conoscenza.
Individuare i fattori di rischio non è fare la diagnosi
Newman M. G. – ibidem: 806-11
La discussione relativa alla medicina basata sulle prove non rappresenta una novità: le agenzie mediche e i professionisti aggiornati hanno sempre sottolineato l’importanza della qualità dei dati su cui basare la pratica clinica. La sottolineatura esplicita del concetto proviene dall’ambito epidemiologico e ha tratto l’impulso a diffondersi nella pratica medica (e odontoiatrica) dalla constatazione della notevole variabilità riscontrabile sia fra gli approcci decisionali sia fra i risultati terapeutici. Le assicurazioni pubbliche e private contro le malattie mirano sempre più a ridurre i costi e trovano un mezzo efficace per farlo, senza abbassare la qualità delle cure, nell’esclusione di quelle di non provata efficacia. Ovviamente anche medici e pazienti sono interessati a prevedere in modo affidabile i risultati di un trattamento e/o della sua omissione; non vi è dubbio che questo traguardo fosse già presente fin dall’inizio della professione dei medici (anche dei più anziani), ma troppi continuano a usare i principi e i metodi appresi all’università (anche se risalgono a decenni prima). Fra questi molti sono ancora validi, ma una loro accurata revisione è irrinunciabile ed è facilitata oggi dalla disponibilità di vasti database e potenti sistemi di elaborazione.
È essenziale comprendere che l’approccio basato sulle prove è uno strumento da utilizzarsi da parte del clinico, integrandolo con la sua esperienza, il suo giudizio clinico e con le necessità/preferenze del paziente. Infatti nel processo decisionale convergono i tre fattori essenziali costituiti da: il paziente, le prove e il professionista. Il punto di avvio del percorso è la volontà del paziente, che a sua volta viene influenzata da elementi quali il bisogno di salute orale, il timore delle cure dentali e il loro costo; il bagaglio di prove ha una doppia derivazione, dalla scienza di base e dagli studi clinici; il dentista è guidato dalla sua abilità/esperienza clinica, dalla sua capacità di discernimento e dalle leggi. Tutti questi dati vengono utilizzati per assumere la decisione (augurabilmente) migliore per la cura del paziente, dalla quale deriveranno i risultati.
Un altro fattore che entra in gioco è la valutazione dei fattori di rischio, cioè di tutti gli elementi noti che possano influenzare il corso della patologia e/o la risposta al trattamento. Alcuni sono comportamentali (es. il fumo), per lo più modificabili, altri biologici (es. il diabete), solitamente solo in parte “controllabili”. Essi costituiscono l’oggetto principale dei questionari anamnestici e possono essere individuati in modo qualitativo (presenti/assenti) o quantitativo. Quest’ultimo si definisce, negli studi prospettivi, come calcolo del rischio relativo (RR), il quale è il rapporto fra il rischio del gruppo degli esposti a un determinato fattore (es. il fumo nell’incidenza della parodontite) e quello dei non esposti. Negli studi retrospettivi si usa un indice simile, denominato “odds ratio” (OR), dove il termine odds può tradursi “probabilità a favore”. Un valore = 1 per entrambi gli indici (RR e OR) indica assenza di associazione fra esposizione all’agente X (es. fumo) e malattia (es. parodontite); un valore > 1 indica un’associazione (fra fumo e parodontite, nell’es.) tanto iù forte quanto più grande è il numero.
Il fatto che un determinato fattore di rischio (es. un certo marker genetico, che si è scoperto essere associato alla risposta parodontale infiammatoria ed è presente nel 30% degli individui) abbia un odds ratio elevata (nell’es. = 7) non significa assolutamente che un paziente con quel fattore si ammalerà (es. di parodontite, la quale è una patologia notoriamente multifattoriale). Però, se il soggetto dell’esempio inizia a fumare e a trascurare l’igiene, le probabilità di ammalarsi diventano molto maggiori. Anche se tali informazioni modificano considerevolmente la formulazione della prognosi e del piano di trattamento l’identificazione dei fattori di rischio e la diagnosi sono da ritenersi momenti distinti. |
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LA PULIZIA DENTALE DEI BIMBI
Su 35 bimbi di 8-15 mesi, ancora privi di molari decidui, si sono testate nuove salviettine di policarbonato e rayon, imbevute con una soluzione di xilitolo e sorbitolo. Avvolte su un dito del genitore, seduto su sedia o divano con la testa del bimbo in grembo, erano strofinate sui denti anteriori. Esse rimuovevano la placca in misura simile allo spazzolamento tradizionale ed erano preferite a questo dai genitori specialmente dopo
i pasti serali.
(Dental Abstracts 2008; 3: 159) |
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Un esempio pratico di percorsoper determinare l’esistenza di prove
Niederman R. – ibidem: 811-17
Si illustrano attraverso un caso clinico le metodologie, le potenzialità e i limiti dell’OBP. Il quesito che si pone il dottor X è: “Le procedure di sbiancamento sono efficaci e sicure per le persone con denti decolorati?”
Il percorso ha tre tappe.
1. La formulazione del quesito secondo la regola espressa dall’acronimo PICO, cioè “Per i soggetti con denti discolorati (Population), lo sbiancamento (Intervention), confrontato con un gruppo controllo (Comparation), rende i denti più bianchi (Outcome, risultato)?
2. La ricerca su uno o più database (es. PubMed), sulle riviste cartacee disponibili e su altre fonti. Per una guida all’utilizzo di PubMed vedasi il punto 2. Il dr. X trova venticinque articoli, di cui può leggere gli abstracts, i quali suggeriscono che lo sbiancamento è efficace e sicuro; egli però desidera informazioni più dettagliate per una valutazione critica degli articoli, che quindi vuole leggere nella forma integrale (o full text), non facilmente e immediatamente reperibile. Nella sua biblioteca trova tuttavia un articolo di Matis et al Quintessence Int 1998; 29: 555-63. Per semplicità d’ora in avanti si esamina solo questo studio.
3. La valutazione critica dei dati raccolti sulla base delle risposte a tre domande:
a) i risultati delle sperimentazioni cliniche sono validi? Sì: l’articolo di Quintessence Int soddisfa tutti i criteri di validità: i pazienti erano assegnati casualmente al gruppo sperimentale (perossido carbammide 10%) e al controllo (gel veicolante); pazienti e conduttori del test ignoravano la composizione dei due gruppi (doppio cieco); i gruppi erano trattati ugualmente in tutto escluso il tipo di gel; all’inizio dell’esperimento i gruppi erano simili.
b) i risultati validi sono rilevanti? Sì: infatti la percentuale di soggetti i cui denti erano sbiancati appena terminato il trattamento era del 90% nel gruppo test e del 3% nel controllo, per cui l’incremento assoluto di beneficio (AB) era di 87 (90 - 3), statisticamente significativo, come indicato nello studio.
c) questi risultati validi e rilevanti possono essere applicati al mio paziente? Sì: infatti il numero necessario da trattarsi (NNT), che è pari a 1/AB, è 1.1 (= 1: 87). Esso indica che il numero totale, arrotondando, di pazienti che si devono trattare perché un paziente ottenga uno sbiancamento significativo è pari a 1 (cioè il 100%). Dopo sei mesi invece diventa 1.7, il quale, arrotondato a 2, indica come ogni due soggetti trattati uno non mostrava denti bianchi dopo sei mesi e richiedeva ritrattamento. La sicurezza è analizzata similmente: per la sensibilità gengivale e quella dentale l’NNT era 3, per la sensibilità gastrointestinale era 25. Ciò indica che per ogni tre persone trattate una manifestava sensibilità locale e che ogni 25 trattate una aveva sensibilità gastrointestinale.
L’esempio illustra le potenzialità delle cure basate sulle prove: tramite l’accesso a database e a riviste (o libri) il clinico è in grado di valutare criticamente le informazioni disponibili in un tempo ragionevole. Se vuole risparmiarlo, si può affidare alle agenzie che forniscono i risultati delle ricerche (sotto forma di revisioni sistematiche della letteratura) su un certo numero di quesiti clinici e, spesso, le linee guida che ne sono state dedotte. Si possono anche intuire i limiti del metodo OBP, legati essenzialmente al fatto che le informazioni disponibili sono purtroppo limitate per quantità e per qualità, cosicché non sempre consentono di arrivare a una valutazione sicura (di trattamenti, prodotti, ecc.). Si constata soprattutto che è poco realistico aspettarsi che la qualità delle prove sia del livello che ci si aspetterebbe; si stima che nel campo complessivo della medicina le cure fornite negli USA non siano BP nel 51% dei casi.
Inoltre è talvolta difficile individuare percorsi conoscitivi affidabili proprio a causa dell’abbondanza di pubblicazioni su nuovi trattamenti, su cambiamenti, su dubbi intorno alla sicurezza, ecc., che non sono filtrate, selezionate, organizzate e valutate. Una speranza deriva dal potenziamento dei mezzi informatici, che ci si augura possano consentire di smaltire e valutare questa mole di informazioni. È importante che sia dentisti sia pazienti (che accedono oggi attraverso internet alle stesse informazioni) si rendano conto che solo un processo complesso d’integrazione, fra la valutazione critica dei dati della ricerca e l’intelligenza/esperienza, consente al clinico di formulare un giudizio circa l’efficacia di un trattamento sullo specifico paziente. |
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TRATTARE I PAZIENTI CON NECESSITÀ PARTICOLARI
Sono in continuo aumento i pazienti che necessitano di attenzioni terapeutiche particolari, a seguito di condizioni di salute, dell’età avanzata e di handicap di vario genere. Spesso si tratta di persone anche economicamente svantaggiate, che si possono curare solo con onorari ridotti o nulli, compensati da grande soddisfazione personale e gratificazione sociale. Per la loro gestione sono utili alcuni consigli. Non spaventarsi delle difficoltà presumibili; applicare le tecniche di approccio apprese per la pedodonzia; riservare appuntamenti sufficientemente lunghi per lavorare in modo calmo; usare un linguaggio comprensibile al paziente o all’accompagnatore; seguire lo schema “mostra, parla, fai”.
(Dental Abstracts 2008; 3: 159) |
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