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Ortodonzia estrattiva |
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Un caso di lesione cistica follicolare con profonda inclusione di un terzo molare a stretta contiguità col canale mandibolare |
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di Luigi Checchi, Marco Montevecchi, Giulio Alessandri Bonetti, Vittorio Checchi
*Reparti di Ortodonzia, Parodontologia e Implantologia (prof. L. Checchi) Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche Alma Mater Studiorum – Università di Bologna |
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PROTOCOLLO DEI CONTROLLI
Il paziente entra quindi in un protocollo di controlli igienico-ortodontici mensili durante i quali la leva estrusiva viene rimossa, risagomata e riattivata. Durante tale fase, a circa 6 settimane dall’inizio dell’applicazione delle forze ortodontiche, si esegue una radiografia endorale periapicale che, confermando un leggero spostamento del #4.8, permette di escluderne l’eventuale anchilosi (Fig. 7). Inoltre, al fine di ridurre i possibili danni parodontali a carico del secondo molare, potenzialmente derivanti da una estrusione troppo prossima alla sua componente radicolare, si è cercato di guidare l’ottavo ad un movimento estrusivo disto vestibolare lontano dal #4.7. Trascorso un periodo di circa 10 mesi, a seguito di un giudizio clinico positivo sulla quantità d’estrusione effettuata, si è proceduto con l’esecuzione di una nuova ortopantomografia (Fig. 8). |
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Fig 7 - Radiografia periapicale di controllo a livello del #4.8 incluso a 6 settimane dall’inizio dell’applicazione delle forze estrusive. Osservando l’aspetto osseo si può apprezzare un leggero spostamento dell’elemento dentale lungo l’asse di trazione. |
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Fig 8 - Visione clinica della corona del #4.8 forzatamente erotto. Si può apprezzare la presenza di una banda di gengiva cheratinizzata tra tale elemento dentale e la corona del secondo molare. |
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Tale esame evidenziava una iniziale ma chiara remineralizzazione della precedente cavità cistica associata ad un considerevole spostamento corono-distale dell’ottavo rispetto alla sede iniziale (Fig. 9). Permanendo comunque ancora un rapporto di sovrapposizione tra il canale mandibolare ed il terzo apicale delle radici dell’ottavo si procede con la richiesta di un nuovo esame Tac (Fig. 10). Dalle sezioni orizzontali si ha quindi conferma della neoapposizione ossea avvenuta e si appalesa una idonea distanza tra le radici dell’elemento estruso ed il canale mandibolare. |
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Fig 9 - Ortopantomografia a circa 10 mesi dall’inizio del trattamento. Si evidenzia un chiaro spostamento coronale del #4.8 associato ad una rilevante remineralizzazione dell’area inizialmente occupata dalla lesione cistica. A livello della porzione più apicale del terzo molare è ancora presente una sovrapposizione tra il canale mandibolare e lo stesso elemento dentale. |
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Fig 10 - Esame Tac a circa 10 mesi dall’inizio del trattamento. Nelle sezioni riportate è possibile notare il distanziamento ottenuto tra il canale mandibolare (frecce rosse) e l’anatomia radicolare del #4.8. |
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ESTRAZIONE DELL’OTTAVO
A tal punto, dopo opportuna rimozione delle strutture ortodontiche, il paziente viene sottoposto ad un secondo trattamento chirurgico per l’estrazione dell’ottavo. Ripetendo le stesse procedure anestetiche sopra descritte si solleva quindi un lembo a spessore totale mediante una incisione lineare para-marginale al primo e secondo molare (Fig. 11). Tale disegno di lembo vede il suo razionale nell’intenzione di ridurre al minimo i possibili danni parodontali a carico dei due molari. L’elemento dentale viene quindi estratto mediante odontotomia dello stesso al fine di ottenere la massima conservazione della componente ossea adiacente (Fig. 12).
Lavato con cura il sito chirurgico si è quindi proceduto con il riempimento della sede estrattiva mediante spugna in collagene e chiusuradell’area mediante plurimi punti di sutura staccati (Vicryl 4.0), nella ricerca di una guarigione per prima intenzione. Al paziente vengono quindi nuovamente impartite adeguate istruzioni sulla gestione post operatoria e a distanza di 7 giorni si è proceduto con la rimozione dei punti. Ad un controllo a 15 giorni viene rilevata una buona guarigione dell’area estrattiva, una totale risoluzione dell’iniziale sondaggio patologico a carico del 4.7 e una normale percezione sensoriale dell’area di competenza del nervo mandibolare, sensazione per altro mai alterata durante tutta la procedura terapeutica (anestesie locali escluse) (Fig. 13). |
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Fig 11 - Seconda fase chirurgica a scollamento del lembo avvenuto.
Si noti come il tessuto parodontale
del 2° e 1° molare sia stato
volutamente risparmiato nel disegno
incisionale. Si apprezzi inoltre
l’evidente rigenerazione ossea
spontaneamente avvenuta. |
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Fig 12 - Seconda fase chirurgica
a terzo molare estratto: l’alveolo dentale risulta ben
preservato come anche il tessuto
parodontale marginale degli
elementi adiacenti. |
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Fig 13 - Visione dell’area trattata a
15 giorni dalla chirurgia estrattiva.
Si può notare un buon aspetto
clinico dei tessuti in guarigione. |
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CONCLUSIONI
Da questo caso clinico si può evincere come l’Ortodonzia Estrattiva possa rappresentare una vera risorsa
terapeutica, utile non solo nel limitare il possibile rischio neurologico a carico del nervo mandibolare, ma anche nell’indurre, per l’insito stimolo derivante dalla trazione del legamento parodontale dell’ottavo incluso, una più naturale ed omogenea ricostruzione della normale anatomia osseo-parodontale delle aree interessate dal trattamento. La facilità d’esecuzione, la sicurezza terapeutica e gli insiti vantaggi anatomici derivanti suggeriscono l’uso di tale approccio clinico anche e specialmente da parte del dentista generico. |
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BIBLIOGRAFIA
1. Checchi L, Alessandri Bonetti G, Pelliccioni GA. – Removing high-risk impacted mandibular third molars: a surgical-orthodontic approach. J Am Dent Assoc. 1996 Aug;127(8):1214-7.
2. Checchi L, Alessandri Bonetti G, Bendandi M. (2000) – Estrazione “senza rischio” del terzo molare inferiore. Approccio chirugico ortodontico. Dental Cadmos 14:33-41.
3. Bendandi M, Alessandri Bonetti G, Checchi L. (2003) – Estrazione senza rischio dei terzi molari inclusi. Tecnica ortodonticochirugica. Italian Oral surgery 5:45-52.
4. Monaco G, Montevecchi M, Alessandri Bonetti G, Gatto MRA, Checchi L. (2004) – Reliability of panoramic radiography in evaluating the topographic relationship between the mandibular canal and imparte third molars. J Am Dent Ass 135:312-
5. Alessandri Bonetti G, Bendandi M, Checchi L. (2005) – Ortodonzia estrattiva: l’estrazione senza rischio dei terzi molari inclusi a contatto con il canale mandibolare. Rivista Italiana di Stomatologia 1:31-38.
6. Alessandri Bonetti G, Bendandi M, Laino L, Checchi V, Checchi L. (2007) – Orthodontic extraction: riskless extraction of impacted lower third molars close to the mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg. Dec;65(12):2580-6.
7. Alessandri Bonetti G, Parenti SI, Checchi L. (2008) – Orthodontic extraction of mandibular third molar to avoid nerve injury and promote periodontal healing. J Clin Periodontol. 35(8):719-23. |
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