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Ortodonzia estrattiva |
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Un caso di lesione cistica follicolare con profonda inclusione di un terzo molare a stretta contiguità col canale mandibolare |
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di Luigi Checchi, Marco Montevecchi, Giulio Alessandri Bonetti, Vittorio Checchi
*Reparti di Ortodonzia, Parodontologia e Implantologia (prof. L. Checchi) Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche Alma Mater Studiorum – Università di Bologna |
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INTRODUZIONE
Le complicanze associate all’estrazione di terzi molari inclusi rappresentano un significativo problema nell’ambito dell’odontoiatria ambulatoriale. Escludendo le complicanze normalmente associabili a qualsiasi approccio chirurgico del distretto orale, è importante puntualizzare sull’effettivo rischio di danno neurologico anche permanente a carico del nervo alveolare inferiore. Al fine di poter limitare tale rischio, se non addirittura eliminarlo, è stata recentemente proposta in letteratura l’applicazione dell’ortodonzia alla chirurgia estrattiva definendo tale strategia terapeutica con il termine “Ortodonzia Estrattiva”. Il caso di seguito descritto, eseguito presso il Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche di Bologna da un masterista del “Master in Parodontologia e Implantologia” della Università medesima, riporta l’utilizzo di tale metodica in un caso di cisti follicolare associata ad una profonda inclusione ossea del terzo molare con rilevante contiguità nei confronti del canale mandibolare. |
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CASO CLINICO
Un paziente di 42 anni si presenta presso il Reparto di Parodontologia e Implantologia lamentando episodi ascessuali ricorrenti al lato destro della mandibola. All’osservazione del volto del paziente non si evidenziano asimmetrie degne di nota (Fig. 1); la palpazione, sia extra che intraorale, non rileva segni di dolenzia o di manifesta infiammazione tissutale. Si segnala comunque uno stato ipertrofico del linfonodo sottomandibolare di destra. Dall’esame clinico intraorale si evidenzia un’area di sondaggio profonda ed isolata (>11 mm) in sede disto vestibolare del #4.7. Durante tale manovra la sonda parodontale termina il suo percorso impattandosi contro una superficie dura ed asintomatica. L’area risulta priva d’importanti segni infiammatori (leggero sanguinamento al sondaggio, assenza d’essudato) (Fig. 2).
L’elemento #4.7. come il #4.6, privi di lesioni cariose o pregresse terapie conservativo-protesiche, risultano asintomatici alla percussione e normo rispondenti ai test termici di vitalità. Dall’esame OPT si evidenzia la presenza del #4.8 in profonda inclusione ossea con posizione verticale, leggermente disto-inclinata (Fig. 3). L’esame radiografico mostra inoltre una sovrapposizione del canale mandibolare nei confronti del terzo coronale della porzione radicolare dell’ottavo incluso. Tale elemento dentale risulta a sua volta sovrapposto nella porzione coronale agli apici dell’elemento #4.7. L’area coronale dell’elemento incluso risulta inoltre circondata da un’ampia area radiotrasparente dai margini netti; dal confine amelo-cementizio la radice appare invece con rapporto di continuità anatomica con l’osso circostante. L’aspetto radiografico induce alla diagnosi di cisti follicolare. |
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Fig 1 - Visione frontale del volto del paziente, si osserva una generale simmetria dell’anatomia facciale. |
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Fig 2 - Visione occlusale del sesto sestante alla prima visita. Non si apprezzano evidenti segni di infiammazione tissutale nell’area retromolare. |
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Fig 3 - Ortopantomografia al momento della prima visita. Si può apprezzare la profonda inclusione del #4.8 con evidente sovrapposizione col canale mandibolare. A livello coronale dell’elemento medesimo si noti anche l’ampia lesione cistica ad esso correlata. |
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LA CONFERMA DIAGNOSTICA
Per un attento approfondimento del caso clinico si richiede l’esame radiografico Tac dal quale si appalesa un chiaro rapporto di stretta contiguità tra il canale mandibolare ed il terzo molare (Fig. 4). La corticale del canale scompare in prossimità del contatto con l’elemento incluso ed il lume canalare appare, in alcune sezioni, fortemente compresso. Il decorso del canale risulta linguale a tale elemento dentale. Per la lesione ossea radiotrasparente si confermano i rapporti anatomici con la corona del terzo molare e l’assenza di una delimitazione ossea in corrispondenza della porzione più prossima alla cresta alveolare, distalmente al 4.7. Dai dati clinici e radiografici raccolti si conferma la diagnosi di lesione cistica follicolare (programmando comunque un esame istologico di conferma) ad origine dal 4.8 incluso con processi infettivi a carico della stessa. |
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Fig 4 - Esame Tac alla prima visita. Nelle sezioni riportate è possibile notare il rapporto di stretta contiguità tra il canale alveolare (frecce rosse) e l’anatomia del terzo molare. |
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Visto l’elevato rischio di danno neurologico verso il nervo alveolare inferiore, le importanti compromissioni ossee conseguenti all’eventuale estrazione chirurgica di tale elemento dentale incluso, con gli associati rischi di resistenza strutturale della mandibola e danno parodontale a carico del 4.7, si opta per l’“Ortodonzia Estrattiva”. L’anamnesi medica del paziente, integrata dai valori pressori rilevati in prima seduta, porta alla classificazione del paziente come classe ASA 1, non controindicando quindi una gestione della fase chirurgica a livello ambulatoriale. Sulla base della classificazione di House (1950) il paziente risulta identificabile come raziocinante e quindi favorevolmente collaborante all’approccio terapeutico proposto. |
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I PASSAGGI TERAPEUTICI
Dopo opportuna illustrazione del piano di trattamento e relativo razionale al paziente, ottenuto il consenso informato, si procede con i seguenti passaggi terapeutici. Eseguita un’attenta preparazione igienica di tutti gli elementi dentali si rilevano due impronte delle arcate così da sviluppare i modelli di studio iniziali e costruire gli opportuni dispositivi ortodontici. In seconda seduta si procede quindi con la fase ortodontica propedeutica all’atto estrusivo applicando un arco linguale saldato alle bande dei primi molari e, nel versante vestibolare dal 4° quadrante, un sezionale in filo rettangolare d’acciaio passante dal secondo molare al primo premolare (Fig. 5). Tale filo viene bloccato nell’area descritta mediante attacchi ortodontici applicati agli elementi dentali stessi.
Nella stessa seduta, si procede anche con una prima fase chirurgica atta a creare l’ancoraggio coronale dell’elemento incluso. Eseguita l’anestesia locale dell’area (1 fl di mepivacaina 2% con adrenalina 1:100.000 e ½ fl lidocaina 2% con adrenalina 1:50.000) si esegue un’incisione con apice vestibolare distalmente al secondo molare e uno svincolo mesiale al primo molare. Sollevato quindi un lembo a spessore totale e prelevata una porzione tissutale della parte interna della lesione per finalità diagnostiche, si procede con un allargamento della cavità ossea nella porzione più coronale così da permettere un accesso strumentale alla corona dell’elemento dentale incluso. Ottenuto un buon controllo emostatico dell’area mediante tamponamento con garze sterili, si procede quindi con il posizionamento, adesivo alla porzione coronale dell’elemento incluso, di un attacco ortodontico già provvisto di opportuna catenella con occhielli (Fig. 6). |
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Fig 5 - Visione occlusale del sesto sestante con dispositivi d’ancoraggio ortodontico inseriti. È possibile osservare l’arco linguale ed il filo a sezione rettangolare fissato vestibolarmente da #4.7 a #4.4. |
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Fig 6 - Prima fase chirurgica: visione intraoperatoria dopo l’esposizione del terzo molare incluso e l’avvenuta adesione dell’attacco ortodontico alla superficie coronale. |
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Avendo premura di lasciare parzialmente beante la cavità ossea, viene quindi suturata l’area operata mediante punti semplici con filo intrecciato in acido polilattico-poliglicolico (Vicryl 4.0). Verificata l’emostasi dell’area viene prescritta una adeguata terapia analgesica (nemisulide bt 100 mg, 2 bt al dì per il primo giorno, in seguito al bisogno) e consegnato un format con specifiche indicazioni post-chirurgiche. Al paziente vengono inoltre date opportune spiegazioni igieniche sulla gestione dell’area operata suggerendo l’uso giornaliero e ripetuto di gel di clorexidina all’1% associato a delicati lavaggi della cavità mediante siringa ad ago smusso riempita di collutorio alla clorexidina 0,2%.
Ad una settimana del trattamento si procede con la rimozione delle suture e l’inizio della fase estrusiva. A tal fine viene quindi applicato un sezionale in filo d’acciaio rettangolare che, inserito nella cannula accessoria della banda del primo molare, e legato al dente del giudizio mediante la catenella ad occhielli, consente di esercitare le forze estrusive a carico del dente incluso. In tale occasione viene inoltre comunicato al paziente l’esito dell’esame istologico che conferma la diagnosi iniziale di cisti follicolare. |
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