 |
Il ritrattamento endodontico | |
||||||
| Come gestire lo svuotamento dei canali radicolari e il reperimento dell’anatomia nascosta |
|
|||||||
| ||||||||
 | ||||||||
|
Corso di Fabio Gorni, sintesi di Luca Solimei | |
||||||
| ||||||||
|
Il programma 2009 della formazione a distanza in diretta Tv organizzata dagli Amici di Brugg e coordinata dalla GDS Communication ha avuto inizio lunedì 9 febbraio con l’esposizione del dottor Fabio Gorni, presentato dal Presidente dell’Associazione, dottor Fabio Toffenetti, e coadiuvato dal dottor Mario Iorio. | |
||||||
| ||||||||
|
Scopo del ritrattamento endodontico è la risoluzione dei problemi che ne hanno causato l’esigenza ed il ripristino delle normali condizioni di un trattamento canalare. L’approccio ideale di tale prestazione può essere ottenuto basandosi sulla convinzione che non esistano elementi dentali facili o difficili, bensì problemi risolvibili attraverso l’uso di un razionale corretto che si può identificare in: • svuotamento dei canali radicolari da materiali estranei, condizione essenziale per poter procedere • sondaggio canalare, effettuato con strumenti manuali per ottenere informazioni utili riguardo lunghezza, curvatura, ostacoli del tragitto • sagomatura, efficace solo previo svuotamento dei canali • otturazione tridimensionale del sistema endodontico come atto finale. A sottolineare tale ragionamento introduttivo il dottor Fabio Gorni presenta un caso in cui, già dall’esame delle radiografie endorali, si evidenziano gli errori procedurali del trattamento precedente: • mancato isolamento con diga di gomma, evidenziabile dall’assenza degli uncini • misurazione della lunghezza di lavoro senza rimozione di tutto il materiale da otturazione canalare Partendo proprio dal mancato utilizzo della diga di gomma, il relatore sottolinea il concetto che, senza una preparazione ideale del campo operatorio, non è possibile sperare di avere una soddisfacente predicibilità di risultato, in considerazione del fatto che tale strumento consente di migliorare la visibilità e di impedire l’interferenza di saliva e sangue e, cosa ancor più importante, di non incorrere in rischi inutili quali la ingestione fortuita di strumenti canalari e il contatto dei liquidi detergenti, solitamente caustici ed irritanti, con le mucose orali. A sottolineare quanto sopra sono proprio le linee guida del CTU (Consulente Tecnico d’Ufficio) che la considerano come elemento qualitativo minimo per poter operare sebbene, cosa gravissima, la percentuale degli utilizzatori in Italia si assesti effettivamente intorno al 5% e quindi in contrasto con tutti gli altri parametri medico-legali, la cui valutazione è basata sul calcolo della media dei professionisti che utilizzano determinate procedure. Per quanto riguarda l’eliminazione del materiale dal sistema endodontico che permette di porre le basi per la risoluzione del caso, il dottor Gorni ha sottolineato il fatto che è possibile che ci si possa trovare in situazioni di difficoltà operativa (particolari anatomie canalari originali, danni iatrogeni, chiusure biologiche) davanti alle quali sarà possibile effettuare una sagomatura per detergere e rifinire le pareti canalari ottenendo una otturazione canalare magari non troppo differente da quella preesistente. |
|
||||||
| ||||||||
|
ENDODONZIA, DISCIPLINA AD ALTA PREDICIBILITA’ Dopo queste considerazioni iniziali l’operatore si è dedicato al caso clinico consistente nel ritrattamento di un elemento pluriradicolato (Primo Molare Superiore Sn) sottolineando il fatto che con un approccio idoneo ed un rispetto fedele dei protocolli, resi più semplici dalle tecniche e dagli strumenti moderni, è possibile considerare l’endodonzia come una disciplina ad alta predicibilità. Gli errori motivanti il ritrattamento e consistenti in uno sbagliato accesso cavitario e una sottostrumentazione sono stati sottolineati con la presentazione delle radiografie endorali (Fig. 1). Effettuati prima del collegamento l’anestesia e l’isolamento del campo operatorio, l’apertura della cavità d’accesso è stata eseguita utilizzando una fresa diamantata tronco-conica a testa arrotondata che permette di sfruttare una buona capacità di taglio ed un contemporaneo controllo della preparazione, unitamente all’uso di punte diamantate al Nitruro di Zirconio montate su manipolo ad ultrasuoni (Fig. 3). La pulizia della cavità procede con la rimozione della struttura dentinale con ultrasuoni, usati a secco per favorire la visibilità, ed irrigazioni con ipoclorito di sodio riscaldato, attivato dagli stessi, per rimuovere i detriti formatisi. |
|
||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
In alternativa è stata presentata ed utilizzata una particolare siringa vibrante che, utilizzata a mano, permetteva di eseguire le irrigazioni producendo al tempo stesso microvibrazioni. Seguendo le fasi operative sono state utilizzate con il manipolo ultrasonico punte multilama allo scopo di lucidare e detergere il pavimento e le pareti della camera pulpare per favorire la futura otturazione. La preparazione della camera pulpare e degli imbocchi canalari viene eseguita a fasi alterne con ultrasuoni e fresa diamantata. Durante le riprese, al relatore sono state poste numerose domande di carattere commerciale, alle quali ha risposto sottolineando il concetto che debbano essere usati gli strumenti giusti al momento giusto, indipendentemente dalla marca, sfruttando tutte le opportunità che ci offre il mercato per riuscire a migliorare le nostre prestazioni. Quindi assoluta necessità di un sistema ingrandente, utilizzo di strumenti al Nichel-Titanio, rotanti o non, in alternativa agli strumenti in acciaio ed uso degli ultrasuoni. |
|
||||||
| ||||||||
|
LA FASE DELLO SVUOTAMENTO Il dottor Gorni ha così iniziato la fase dello svuotamento vero e proprio con strumenti al Nichel-Titanio montati su manipolo e fatti girare a 500 giri/min circa con un Torque di 5 N/cm che favoriscono la rimozione di cemento e guttaperca dai canali con una contemporanea sagomatura iniziale. L’utilizzo di solventi non risulta gradito ed efficace, se non nella fase finale quando si trasforma quella minima parte di guttaperca rimanente in cloroperca, a quel punto rimovibile velocemente e con facilità. Le riprese hanno documentato il continuo utilizzo di lavaggi di ipoclorito di sodio con attivazione da vibrazione per la rimozione dei residui formatisi. Siamo giunti così alla fine della prima fase del ritrattamento nella quale, rimosso il materiale preesistente, i canali vengono considerati puliti e viene evidenziato come il ritrattamento si sia trasformato in trattamento scanalare “semplice” (Fig. 4). |
|
||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
Tale detersione ha permesso di apprezzare la reale anatomia sino ad individuare l’imbocco del IV canale, comunicante con il canale bucco-mesiale. A tale scopo è stato utilizzato, proprio grazie alle innovazioni del commercio, uno strumento rotante al Ni-Ti con elevata capacità di penetrazione che ci consente di poter evitare il preflaring manuale, non più gradito al relatore; operazione questa difficile se non quasi impossibile ad eseguirsi senza l’utilizzo di un sistema ingrandente. A tal punto giunti sono stati eseguiti il sondaggio e la misurazione della lunghezza dei singoli canali radicolari con strumenti manuali, sinora inutilizzati, e successiva verifica radiologica. | |
||||||
| ||||||||
|
L’UTILIZZO DI STRUMENTI AL NI-TI
Lo sfruttamento degli strumenti presenti sul mercato è sempre più confermato dal relatore, tanto che per la sagomatura del sistema canalare utilizza strumenti Ni-Ti rotanti di due marche differenti, privilegiandone una per la preparazione dei 2/3 coronali del canale radicolare e l’altra per la preparazione apicale. La prova dei coni di guttaperca e la asciugatura con coni di carta rappresentano gli ultimi passaggi che precedono l’otturazione tridimensionale del sistema canalare (Fig. 5). A tale riguardo il relatore si sofferma spiegando come la sua scelta verta sulla condensazione verticale di guttaperca termoplasticizzata senza però escludere la tecnica Thermafill, utile in canali sagomati con conicità non corretta o con apici non arrivabili. Le conclusioni alle quali il dottor Gorni ha tenuto a portarci in chiusura di trasmissione sono che l’Endodonzia, in quanto disciplina odontoiatrica di base, debba essere approcciata e svolta attraverso l’uso del razionale con cui risolvere gli eventuali problemi che ci si possono presentare. E l’utilizzo di uno strumentario adeguato che ci permetta di approcciare un ritrattamento endodontico con la stessa serenità e sicurezza di un trattamento canalare semplice, per un risultato finale ottimale alla portata di tutti. | |||||||
)
)
)
)
)
