 |
La protesi fissa nelle due fasi |
|
| |
Impronte, modelli, articolatori, modellazione, fusione, estetica |
|
 |
|
a cura di Lidia Colombo e Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Enrico Ferrarelli al 51° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
|
|
|
La vastità dell’argomento induce a optare per un’esposizione non sistematica, ma tesa a delineare i problemi che l’odontotecnico incontra quotidianamente nelle molteplici fasi di progettazione e di esecuzione della protesi fissa, allo scopo di suggerirne la prevenzione e l’eventuale soluzione. Inoltre si prenderà in considerazione soltanto la protesi fissa in metallo-ceramica, che rappresenta ancora la maggior parte del lavoro di un laboratorio, anche se ci si affaccia, con interesse e prudenza critica, alle tecniche emergenti metal-free. |
|
|
|
ARTICOLATORI
Rappresentano gli strumenti sui quali l’odontotecnico riproduce, con accuratezza variabile da un tipo all’altro, i rapporti statici e dinamici che nel paziente la mandibola ha con il mascellare, allo scopo di realizzare un manufatto che si inserisca il più armonicamente possibile nella funzione dell’apparato stomatognatico. Ovviamente tale riproduzione esige la programmazione dell’apparecchio per mezzo di una serie di informazioni raccolte dall’odontoiatra sul paziente stesso. Il trasferimento dei dati richiede come minimo due strumenti: una cera rilevata nella posizione di occlusione centrica e un arco facciale anatomico. Se si desidera una riproduzione più accurata, per realizzare protesi particolarmente estese o per rispondere a esigenze particolari, si ricorrerà a sistemi più complessi che si basano sull’assiografia e sulla pantografia.
Queste consentono di rilevare l’asse di rotazione della mandibola e di registrare il complesso movimento compiuto dal condilo all’interno dell’articolazione temporo-mandibolare; anzitutto in direzione antero-posteriore con le sue componenti curvilinee (corrispondenti a quelle dell’eminenza) e non solo sotto forma di un segmento rettilineo, dotato di una certa inclinazione che unisce il punto di partenza con quello di arrivo (come nell’articolatore a valori medi). Permette inoltre di registrare le altre componenti della traslazione condilare tridimensionale, in senso laterale (quali un movimento di Bennet immediato) e in altre direzioni (retrusione, surtrusione, ecc.).
Esiste anche una soluzione, intermedia fra le precedenti, rappresentata da apparecchi che utilizzano valori approssimati delle determinanti anatomiche (inclinazione dell’eminenza e angolo di Bennet), forniti da cere di registrazione in centrica, in protrusione e in lateralità (punti di partenza e di arrivo dei movimenti condilari), sempre affiancate da un arco facciale di trasferimento. (Fig. 6) A garanzia della sua correttezza la rilevazione della cera di centrica deve essere ripetuta tre volte. È essenziale conoscere i limiti del sistema che si impiega e gli errori che conseguono a possibili imprecisioni delle registrazioni e/o della programmazione dell’articolatore. Se questo si setta per es. con un angolo dell’eminenza eccessivo, si tende a modellare cuspidi e fosse troppo accentuate, per cui la protesi presenterà delle interferenze nei movimenti mandibolari.
Oppure, se il sistema non prevede la registrazione dell’asse cerniera, non si potrà in alcun modo operare un rialzo della dimensione verticale, neppure limitato, senza alterare tutti i rapporti occlusali. Ancora, non avrebbe alcun senso utilizzare un articolatore a valori medi escludendo di registrare un arco facciale: senza una corretta riproduzione della inclinazione del mascellare rispetto al piano di Francoforte o al piano asse-orbitale e quindi rispetto al piano orizzontale dell’articolatore, i movimenti di quest’ultimo risulterebbero diversi da quelli della mandibola. Conoscendoli bene, gli articolatori a valori medi possono dare qualche prestazione aggiuntiva. Per es., se le cere di lateralità segnalano un angolo di Bennet progressivo molto accentuato (quindi la possibilità di un Bennet immediato) si possono montare sul Sam inserti guida più curvilinei in grado di simulare meglio lo scivolamento mandibolare laterale, che richiede un ampliamento delle fosse e un abbassamento delle cuspidi dei denti posteriori. (Fig. 7) Si compie così un passo in avanti nel prevenire le interferenze della protesi nel cavo orale.
Conviene ricordare che, anche impiegando gli articolatori più sofisticati, non si può ottenere un manufatto protesico completamente esente dalla necessità di ritocchi nel cavo orale, perché con l’applicazione di forze i denti naturali affondano leggermente negli alveoli e il corpo mandibolare subisce una piccola flessione: spostamenti che lo strumento meccanico non può riprodurre. Se durante la prova biscotto di un ponte si invita il paziente a chiudere con forza, i contatti occlusali aumentano di ampiezza e numero, fenomeno che si accentua se il paziente digrigna leggermente i denti. Un passaggio da non trascurarsi nelle protesi complesse (arcate intere, quattro quadranti) è il rimontaggio, che consente di correggere lievi, ma insidiose, discrepanze occlusali dovute a errori nella registrazione delle cere o a piccole modificazioni della posizione mandibolare (rotazioni, laterodeviazioni) intercorse durante lo svolgersi del lavoro.
Si tratta di collocare in bocca i vari segmenti del manufatto, stabilizzarli con una dima in acrilico ribasata con eugenato che viene inglobata nella nuova impronta, alla quale si affiancherà una nuova cera di centrica (in tre copie) e una nuova registrazione dell’arco facciale. (Fig. 8) Rimontati i modelli in articolatore spesso si evidenzia inizialmente un’occlusione rappresentata da pochi contatti, la quale viene modificata con rimozione ed eventualmente con aggiunta di materiale, portandola così a un livello di stabilità e di precisione non realizzabili con ritocchi finali nel cavo orale. Un consiglio utile, da applicarsi anche a ponti meno estesi (soprattutto in pazienti con grosse usure occlusali, nei quali è più facile commettere errori di registrazione delle cere), è quello di approfittare della fase di prova metallo per registrare con pasta all’eugenato l’occlusione e ricontrollarla sull’articolatore: in caso di discrepanze significative si attua il rimontaggio, evitando l’inconveniente di effettuare modifiche importanti
sul ponte ceramizzato. (Fig. 9) |
|
|
|
|
|
Fig 6 - Montaggio del modello superiore in articolatore a valori medi. |
|
Fig 7 - Inserti guida curvilinei che simulano, in articolatore a valori medi, lo scivolamento mandibolare laterale (Bennet immediato). |
|
Fig 8 - Dima in acrilico ribasata con eugenato per il rimontaggio. |
|
|
|
|
|
Fig 9 - A: Nuova registrazione occlusale, durante la prova metallo, in paziente con usure occlusali; B: Il ponte ricontrollato in articolatore. |
|
|
|
|
MODELLAZIONE
Ci si occupa qui essenzialmente del disegno dell’armatura metallica destinata a supportare il rivestimento estetico, il quale, come noto, vede assicurata la sua stabilità dall’uniformità di spessore. La maniera più affidabile per gestire gli spessori è effettuare la modellazione primaria, che consiste nel realizzare in cera i denti nella loro forma e dimensione definitiva. (Fig. 10) Il tempo dedicato a tale operazione verrà ampiamente recuperato nelle fasi successive della ceramizzazione, in cui saranno risparmiate all’odontotecnico spiacevoli sorprese quali, per es., l’affioramento, dopo varie cotture, del metallo per mancanza di spazio, o le contrazioni indesiderate della ceramica. |
|
|
|
 |
|
Fig 10 - La modellazione primaria permette di studiare il caso in tutte le sue caratteristiche, prima della realizzazione della travata metallica. |
|
|
|
Nel caso poi di protesi antagoniste, di estensione anche limitata, la modellazione della ceramica è sempre problematica in mancanza di punti di riferimento, dei quali si può invece disporre con la tecnica della mascherina in silicone rilevata sulla modellazione primaria. Essa guiderà in maniera sicura il disegno della struttura evidenziando gli spessori disponibili per il rivestimento estetico e per la progettazione dei connettori (tanto importanti per la resistenza della travata) che si può decidere di realizzare in oro a vista nel caso di spazio occlusale limitato. (Fig. 11) L’oratore preferisce conservare la modellazione primaria (a differenza di altri che la scolpiscono direttamente) che gli sarà utile successivamente, per cui modella in cera nuovamente la struttura. |
|
|
|
|
|
|
|
Fig 11 - La mascherina riproducente la modellazione primaria guida il disegno della
sottostruttura, evidenziando lo spazio disponibile per il rivestimento estetico. |
|
|
|
La ceratura diagnostica (Fig. 12) ha lo scopo di disegnare e verificare la statica e la dinamica dell’occlusione nei casi in cui ciò sia necessario, nei quali peraltro fungerà da modellazione primaria per la gestione degli spessori. Per es. qualora si debba costruire una riabilitazione protesica di intere arcate contrapposte, si procede alla duplicazione della ceratura diagnostica direttamente sull’articolatore mediante dei semplici cucchiai individuali riempiti di silicone (maschera di duplicazione). (Fig. 13) Da questi si ricavano dei modelli in gesso rimontabili in articolatore, conservando la dimensione verticale e le morfologie occlusali prestabilite, per fungere da antagonisti validi durante la ceramizzazione. (Fig. 14) |
|
|
|
 |
|
Fig 12 - La ceratura diagnostica con l’analisi dei movimenti e i dettagli morfologici. |
|
|
|
|
|
|
|
Fig 13 - Maschere per la duplicazione della ceratura diagnostica, realizzate sull’articolatore. |
|
|
|
|
|
|
|
Fig 14 - I modelli ricavati dalle maschere di duplicazione conservano morfologia e rapporti interocclusali della ceratura diagnostica. |
|
|
|
Si alternano così sull’articolatore la presenza del modello duplicato superiore con il master inferiore (su cui c’è la travata da ceramizzare) e la situazione invertita fra branca superiore e inferiore, in modo che non si debba lavorare la ceramica contemporaneamente sulle arcate antagoniste. Le maschere di duplicazione svolgono anche altre funzioni, come quella illustrata dalla Fig. 15 in cui si realizzano connettori dove si eseguiranno saldature oppure si applicheranno degli attacchi su strutture fresate.
Basta apporre della cera nella maschera di duplicazione nei punti designati: chiudendo l’articolatore si stampano le aree di connessione che interessano. Nella Fig. 16 si mostrano i modelli in gesso sia superiore sia inferiore, ricavati dalle maschere di duplicazione, che fungono da validi antagonisti conservando i rapporti occlusali predeterminati. Insieme alle cerature diagnostiche si conservano anche le corrispondenti guide incisali individuali, registrate in resina sull’articolatore. Naturalmente gli ultimi ritocchi dell’occlusione si faranno alla fine sulle protesi terminate, montate sui rispettivi modelli master. |
|
|
|
|
|
Fig 15 - A: Cera posizionata nella maschera di duplicazione; B: La cera ha stampato le aree di connessione da saldarsi. |
|
|
|
|
|
Fig 16 - A: Il modello duplicato superiore funge da antagonista durante la ceramizzazione inferiore; B: Il modello duplicato inferiore utilizzato per la ceramizzazione del ponte superiore. | |
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
