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Le impronte su elementi naturali |
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in protesi fissa |
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a cura di Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Mario Semenza al 51° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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PREMESSE PER UNA CORRETTA IMPRONTA
La ricerca di una sempre maggiore tollerabilità biologica, la necessità di garantire risultati funzionali ed estetici ideali e la pressante richiesta di tempi operatori non eccessivamente gravosi hanno comportato una più ampia diffusione di procedure cliniche che sfruttano tecniche indirette. Queste devono essere affidabili e semplici nelle varie fasi di esecuzione, per cui sono necessarie un’approfondita conoscenza di materiali e tecniche e, ancor più, una scrupolosa osservanza delle procedure operative. Risulta evidente come punto chiave della realizzazione di un manufatto protesico sia la rilevazione dell’impronta, che attua la registrazione e il trasferimento dei dati anatomici a un modello di lavoro.
Sulla base di un’impronta affidabile l’odontotecnico può eseguire correttamente le varie tappe della costruzione protesica; effettuando tre colature ricava dalla prima i monconi singoli per perfezionare la chiusura dei margini, dalla seconda il modello di lavoro (da montarsi in articolatore) sul quale modellare in cera l’armatura metallica e dalla terza, non sezionata, un modello intero su cui realizzare le saldature delle singole parti fuse. In tal modo costruisce un ponte che si adatta con precisione agli elementi naturali.
Se un’impronta corretta è fondamentale, non si dimentichi che l’allestimento di una protesi ottimale include:
(a) un’adeguata diagnosi (modelli di studio e altre analisi);
(b) una ponderata progettazione (suffragata da una ceratura diagnostica) che prevede sempre un pretrattamento dei tessuti dentali e parodontali e che, per questi ultimi, può contemplare la correzione chirurgica a fini biologici e/o estetici;
(c) una fase di preparazione dei monconi, rispettosa delle strutture connettivali di supporto e caratterizzata da un disegno morfologico idoneo e da una definizione netta della linea di fine preparazione, riproducibili fedelmente dall’impronta lungo l’intero perimetro di tutti gli elementi preparati.
Per un’ideale rilevazione dell’impronta sono necessari materiali efficienti, scrupolose procedure operative e intransigenza nel valutare il risultato nei dettagli più minuti. La Fig. 1 illustra un’impronta sulla quale un’attenta analisi evidenzia un difetto a livello della porzione intrasulculare vestibolare dell’incisivo centrale; la visibilità pressoché completa del margine preparato avrebbe potuto indurre ad accettare il risultato, compromesso che, per quel caso, avrebbe rappresentato l’avvio di una somma di errori e che, sempre, porta l’operatore a una rapida assuefazione nel tempo. Coerentemente a tale convinzione si è deciso di rilevare una nuova impronta, che ha riprodotto i margini sottogengivali in modo completo e in spessore adeguato a garantire un’ottima resistenza alle deformazioni. |
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Fig 1 - A: Piccola imperfezione che può determinare un errore destinato ad amplificarsi nelle successive fasi di laboratorio; B: Nuova impronta corretta |
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CARATTERISTICHE DI UN MATERIALE OTTIMALE
L’operatore deve conoscere i requisiti richiesti a un materiale da impronta, per un utilizzo clinico efficace e sicuro. Il primo è la biocompatibilità: gli idrocolloidi reversibili e irreversibili (alginati) sono composti da sostanze naturali che garantiscono un’eccellente sicurezza. Non altrettanto si può dire a proposito degli elastomeri, particolarmente dei polisolfuri e dei polieteri, per i quali sono riportate in letteratura reazioni allergiche, verosimilmente scatenate da componenti non perfettamente miscelati. È raccomandabile, in pazienti con precedenti fenomeni di sensibilizzazione nell’anamnesi, testare il potenziale allergenico dei composti presenti nel materiale.
Secondo requisito fondamentale è l’accuratezza dimensionale, ossia la capacità di un materiale di fornire, dopo la colata, un modello quanto più possibile fedele all’originale anatomico, esente da variazioni lineari/volumetriche, da distorsioni e da insufficienza di dettagli. (Fig. 2) Questa caratteristica ha un valore che è funzione inversa della contrazione del materiale (durante la reazione di indurimento) e del suo coefficiente di espansione termica e funzione diretta della memoria elastica, cioè della capacità di ritornare, a presa avvenuta, allo stato iniziale dopo aver subito una deformazione (durante la disinserzione). |
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Fig 2 - A: Preparazione di molare per onlay sotto diga; B: riprodotta su modello in gesso. |
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La stabilità dimensionale indica l’attitudine di un’impronta a rimanere volumetricamente immodificata dopo la rimozione dal cavo orale. Essa permette colate multiple che semplificano le procedure cliniche e di laboratorio; dipende dal tipo di reazione di presa dei materiali (sono meno stabili quelli che liberano sottoprodotti), dal coefficiente di espansione termica e dall’adeguatezza degli spessori utilizzati.
La precisione si riferisce all’idoneità di un prodotto a riprodurre i dettagli più fini: la misura massima di questi, consentita dalle norme DIN 13913, è di 20 micron; in realtà per i moderni elastomeri a bassa viscosità si riduce a pochi micron, in condizioni d’uso ideali. Nella clinica si tenga presente però che quanto minore è la viscosità di un materiale tanto inferiori sono le proprietà meccaniche; quindi le miscele “light” forniscono riproduzioni estremamente dettagliate ma potenzialmente distorte. I migliori risultati si ottengono quando si associano materiali a bassa e a elevata viscosità, in modo che i primi favoriscano la distribuzione dei secondi in spessori sottili (che rilevino i minimi dettagli) e i secondi garantiscano la resistenza meccanica. (Fig. 3)
La resistenza allo strappo, ossia la capacità di un’impronta di essere rimossa senza subire danni, è messa alla prova qualora spessori minimi di materiale debbano superare sottosquadri dentali di notevole entità. Qualche considerazione particolare merita lo spessore delle impronte a livello cervicale intrasulculare. Quando si trattano casi in cui il risultato estetico è fondamentale non si può evitare il posizionamento sottogengivale dei margini protesici; in tali situazioni il clinico deve eseguire una preparazione dei monconi che assicuri, insieme ad adeguate ritenzione e stabilità del manufatto protesico, una collocazione intracrevicolare dei margini compatibile con la salute parodontale.
Gli sforzi in tal senso sono esposti a due tipi di errore:
A) lesioni dirette dei tessuti parodontali causate dalla fresa durante una preparazione portata troppo apicalmente; B) impossibilità di rilevare un’impronta che riproduca fedelmente le strutture anatomiche nelle profondità del solco, donde imprecisione dei margini protesici, cofattore nell’insorgenza della malattia parodontale. Un’elevata resistenza allo strappo mette talora l’operatore in condizione di rilevare impronte con margini leggibili, ma riprodotti da spessori minimi di materiale e pertanto esposti alla distorsione. (Fig. 4) Pone al sicuro da questo inconveniente soltanto uno spessore a livello marginale non inferiore a 0.5 mm per gli elastomeri e a 1 mm per gli idrocolloidi reversibili. |
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Fig 3 - La precisione si apprezza nella riproduzione dei più fini dettagli. |
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Fig 4 - A: Margini leggibili ma riprodotti da spessori minimi esposti alla distorsione; B: Nuova impronta con spessori corretti. |
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La tissotropia è la caratteristica per cui un prodotto diventa più fluido quando è sottoposto a compressione. In tale condizione teoricamente permetterebbe a un materiale di bassa viscosità di scorrere all’interno di zone articolate e anfrattuose, quali istmi e box di cavità. In pratica è soprattutto l’accuratezza esecutiva della procedura che garantisce l’assenza di bolle e di imperfezioni nell’impronta. L’idrofilia, ossia la capacità di un materiale di interagire con l’acqua, assorbendola, sciogliendosi in essa e/o legandosi, è un’altra proprietà in grado di influenzare i risultati di una operazione che si compie in ambiente umido. Occorre chiarire che l’unico materiale per impronta di precisione, per il quale la presenza di acqua sulle strutture da rilevarsi agisce da riduttore di tensione superficiale, è l’idrocolloide reversibile.
I polieteri hanno una formulazione chimica che in teoria li mette in grado di interagire favorevolmente con l’acqua, ma in pratica determina piuttosto una dissoluzione di componenti idrosolubili, come i plastificanti, donde alterazione del materiale. I siliconi sono stati migliorati con l’aggiunta di surfattanti, i quali però ne aumentano la bagnabilità (vd. oltre) che non è sinonimo di idrofilia. Non si deve dimenticare peraltro che tutti i materiali sono influenzati negativamente dalla presenza di inquinanti quali il sangue, la saliva, il fluido crevicolare; perciò l’operatore deve porre la massima attenzione nell’esecuzione delle fasi cliniche preparatorie dalle quali dipende, in associazione con un corretto condizionamento dei tessuti parodontali, la possibilità di ottenere condizioni ideali del campo operatorio (assenza di inquinanti) al momento della rilevazione dell’impronta.
La bagnabilità da un punto di vista clinico può interpretarsi come la proprietà di un prodotto di mantenere un intimo contatto con le superfici delle preparazioni e successivamente di essere bagnato da parte del materiale destinato allo sviluppo del modello, in modo da riprodurre fedelmente anche le più piccole strutture anatomiche. Recentemente sono state introdotte sul mercato sostanze che migliorano ulteriormente la bagnabilità dei materiali da impronta, particolarmente utili nel rilevare strutture di ritenzione secondaria come box e coulisse.
Si può dire, in sintesi, che i prodotti per rilevare impronte conseguono risultati ottimali quando:
1) non liberano sottoprodotti durante la presa;
2) presentano un basso coefficiente di espansione termica;
3) sono utilizzati in spessori uniformi, limitati (2-4 mm) per gli elastomeri, elevati per l’idrocolloide reversibile, che è tanto più preciso quanto maggiore è la massa attorno alle preparazioni;
4) quelli a bassa viscosità, che fungono da riduttori di tensione superficiale, sono impiegati in spessori minimi;
5) sono adoperati assicurando un tempo di attesa adeguato prima della colatura, in modo che si completi il ritorno delle tensioni elastiche.
La rilevazione di una corretta impronta dipende da una scrupolosa esecuzione delle fasi operative; il clinico deve concentrare l’attenzione sul duplice controllo dei materiali e del campo operatorio. |
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