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Il trattamento odontoiatrico | |
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| e l'uso di bifosfonati | |
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di Daniele Pin*, Federico Gatti**, M. Beatrice Merlano** * medico dentista, prof. a c. in Tecniche protesiche di Laboratorio presso il CLOPD e il CLID dell’Università degli Studi di Genova, cattedra prof. P.L. Gatti ** odontoiatra, libero professionista in Genova |
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PRINCIPI DI TERAPIA Il problema principale di queste lesioni necrotiche è il loro trattamento. Non esiste, infatti, al momento, alcuna terapia medica o chirurgica che possa determinare con sicurezza una prognosi univoca, positiva e predicibile!!! Le linee guida internazionali al momento sottolineano l’importanza della prevenzione odontoiatrica. Nelle linee guida proposte fino ad ora in letteratura non si fanno grandi differenze tra le categorie di pazienti (mieloma multiplo, metastasi, osteoporosi etc.) Prima di tutto accertarsi che il paziente assuma (6) o abbia assunto realmente (e da quando) un farmaco a base di bifosfonato: per questo motivo è necessario inquadrare correttamente il paziente ed avere una lista completa (5) dei nomi commerciali di questa categoria di farmaci (grande disponibilità su internet; inoltre nell’indecisione, si chiede al paziente il foglietto posologico del farmaco assunto). 1. In tutti i pazienti che dovranno sottoporsi a terapia con bifosfonati è indicata un’attenta valutazione della cavità orale e l’esecuzione di tutte le procedure odontoiatriche invasive prima dell’inizio della terapia con BF. Ai pazienti andrà inoltre motivata un’accurata igiene domiciliare e professionale. |
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2. Nei pazienti già in trattamento con BF ed asintomatici: • evitare le manovre invasive chirurgiche, se non in casi di assoluta necessità, con rispetto dei tessuti molli e duri e con copertura antibiotica prolungata ed a partire dal giorno precedente il trattamento: antibiotici ad ampio spettro per almeno 10-15 gg ed eventualmente ripetere la terapia fino alla guarigione dei tessuti molli: penicilline - 2-3 gr/die - associate a metronidazolo - 1500 mg/die - ed a sciacqui a base di clorexidina 0.12% o perossido d’idrogeno 3% ed antimicotici in sospensione • attuare un adeguato protocollo di igiene orale professionale/domiciliare per prevenire infezioni e sottoporre i pazienti a controlli frequenti al fine di intercettare precocemente le possibili lesioni • non usare vasocostrittori locali iniettati (anestesia) di nessun genere e prediligere anestesie intraligamentari, con minor aggressione ossea possibile • I trattamenti endodontici sono tutti consigliati ma solo dopo aver applicato le suddette linee terapeutiche, locali e generali • La guarigione delle zone di necrosi ossea è molto difficile e l’obiettivo degli attuali protocolli terapeutici consiste prevalentemente nel controllo della sovrainfezione e del dolore. Nei casi di trattamento senza coinvolgimento dell’osso o di vaste porzioni di tessuti molli (carie, costruzione di ponti, corone, protesi rimovibili, etc..) non risulta necessaria la somministrazione di antibiotici, ma vanno attuate tutte le operazioni locali di disinfezione del cavo orale e di adeguata igiene domiciliare. 3. Nei pazienti in trattamento con BF e già affetti da osteonecrosi dei mascellari: • Nel caso di osservazione di osteonecrosi dei mascellari associate all’uso di BF è possibile l’invio dei pazienti a Centri di riferimento, specializzati nella cura delle stesse. Sono attivi in Italia e al livello regionale numerosi Centri che si occupano di valutare e trattare questi pazienti. |
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ALTERNATIVE Oltre a tutti i sostenitori vitaminici ed integratori per il rimodellamento positivo dell’osso, tra cui da sempre spiccano il Calcio, la vitamina D, e le corrette abitudini di vita (Garattini) si fa avanti oggi un farmaco sicuramente privo degli effetti collaterali dei BF: il ranelato di stronzio (9), un farmaco non ormonale utilizzato per curare l’osteoporosi in donne in post-menopausa. Inoltre riduce il rischio di fratture della colonna vertebrale e dell’anca. |
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CONCLUSIONI Il trattamento odontoiatrico dei pazienti che assumono o che hanno assunto bifosfonati è da prendere in considerazione sempre, sostenendo quanti hanno una patologia di base che li ha portati ad assumere tali farmaci. È necessario però un corretto inquadramento, studiando attentamente la malattia che li affligge e soprattutto operando un’indagine farmacologica completa (farmaco, dosaggi e tempi) e il successivo inserimento terapeutico consigliato affiancato alle linee guida suggerite. |
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BIBLIOGRAFIA 1. AA.VV. Paolo Arduino, Gandolfo Sergio, Marco Carrozzo. Osteonecrosi da bifosfonati, un problema emergente, serio e ancora troppo poco conosciuto. (Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università di Torino. Struttura convenzionata di Stomatologia Patologia e Oncologia Orale ASO S.Giovanni Battista di Torino). Sede Molinette 2. AA.VV. Vescovi P., Manfredi M., Merigo E., Meleti M., Corradi D. Paziente con tumefazione mandibolare e ipomobilità articolare. Dental Cadmos 2005; 9: 13-14. 3. AA.VV. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(5):527-534. 4. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, 16 nov. 2006, n.267 Agenzia Italiana del farmaco; Determinazione 9 nov. 2006. 5. AA.VV. Marx RE, Sawatari Y., Fortin M., Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Nov;63(11):1567-75 6. AA.VV. Bagan JV, Murillo J, Jimenez Y, et al. Avascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemiotherapy: series of 10 cases. J Oral Pathol Med 2005;34(2):120-123. 7. AA.VV. Paolo Vescovi, Maddalena Manfredi, Mauro Bonanini, Silvia Pizzi - Progetto di screening delle osteonecrosi dei mascellari nei pazienti in terapia con bisfosfonati: coinvolgimento dei dentisti. Osteonecrosi dei mascellari associata a terapia con bifosfonati. Sezione di Odontostomatologia 8. Ranelato di stronzio. Protelos 2 scheda tecnica, Osselor scheda tecnica. 9. Il Sole 24 ore, 20 feb. 2008, “Attenti ai Bifosfonati” vedi anche il sito internet per i riassunti degli articoli in rete. 10. “Mi manda Rai Tre”, trasmissione televisiva, RAI 3, 23 nov. 2007. 11. Il Dentista moderno, anno XXVI, n. 7, lug. 2008 | ||
