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Gli intarsi in composito | |
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e il piano di trattamento | |
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a cura di Giordano Tasca Sintesi della relazione tenuta da Stefano Bottacchiari al 51° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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Si affronta il tema dei restauri coronali parziali in composito sotto il profilo non tanto della descrizione dettagliata dei passaggi sequenziali, quanto della validità di questo piano di trattamento, che è legata al suo carattere conservativo, nel senso più ampio del termine. I vantaggi estetici che esso offre non possono essere considerati prevalenti, perché tali sono quelli biologici, e neppure peculiari, dal momento che anche un restauro totale può offrirli. La vera caratteristica qualificante di questa scelta terapeutica risiede nel maggior rispetto possibile di tre fondamentali parametri biologici: 1) la struttura dentale sana, 2) la vitalità pulpare e 3) i tessuti parodontali. Ciò si ottiene grazie alle due peculiarità del restauro coronale parziale che sono rappresentate dalla massima conservazione possibile della corona dentale e dalla situazione completamente sopragengivale dei margini. | |
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RISPETTO DELLA STRUTTURA DENTALE I vantaggi clinici degli intarsi in composito sono legati a due intrinseche proprietà del materiale utilizzato: un modulo elastico vicino a quello della struttura dentale e l’efficiente adesione sia al dente sia al materiale resinoso stesso precedentemente polimerizzato. Ne deriva la possibilità di adottare spessori più conservativi per i restauri e di riparare quelli eventualmente difettosi (per es. nella superficie di contatto) o deteriorati/fratturati dalla funzione; ammettere l’evenienza di errori è gesto di umiltà che non svilisce la professionalità. E’ opportuno chiarire che il risparmio di struttura dentale viene inteso soprattutto come differenza fra la quantità di tessuto sano, che residua dopo la preparazione parziale per tecnica adesiva, e quella risultante da una preparazione protesica completa. E’ ovvio che la massima conservazione di tessuto dentale si ottiene con il restauro adesivo diretto, che è pertanto indicato, con adeguata tecnica di stratificazione, nelle cavità di I classe e in quelle di II classe di medie dimensioni. Il restauro adesivo indiretto lega la sua indicazione, rispetto a quello diretto, all’ampiezza di dimensione delle cavità, soprattutto di II classe, per motivi tecnico-operativi e, per ragioni di ergonomia, al numero di elementi dell’arcata da trattarsi. Il confronto fra restauro parziale e corona completa è illustrato dalle percentuali di struttura dentaria eliminata dai diversi tipi di preparazione: inlay 16%, onlay 34%, overlay 38%, corona completa 67.5-73.6 %. La letteratura ha approfondito la conoscenza della biomeccanica dei denti posteriori, evidenziando che l’entità della deformazione sotto carico delle cuspidi è molto maggiore in assenza della cresta marginale che le unisce, rispetto alla situazione di conservazione della stessa. Di qui deriva l’indicazione precisa, soprattutto negli elementi trattati endodonticamente, di ridurre e ricoprire le cuspidi non più collegate da cresta marginale e la possibilità di mantenere quelle attigue a cresta integra (onlay). L’apertura contemporanea delle due creste marginali indica il ricoprimento totale delle cuspidi (overlay). (Fig. 1) | |||||||
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Proprio la ricostruzione dei denti trattati endodonticamente
ha subito un’evoluzione importante con il
perfezionamento delle tecniche adesive; si è ormai
abbandonato l’approccio tradizionalmente demolitivo
caratterizzato dall’impiego di perni metallici, che comportano
stress per gli elementi dentali al momento
dell’inserimento, durante la funzione e in fase di rimozione. Una preparazione cavitaria semplice conserva il più possibile smalto e dentina, garantendo a distanza di parecchi anni (7-8 nella casistica dell’oratore) il mantenimento di un’adeguata funzione oltre che di un’estetica più che soddisfacente per il paziente. Vari studi, a partire da quello epocale di Ray e Trope del 1995, hanno evidenziato come la qualità del restauro sia determinante quanto, se non più, quella del trattamento endodontico nella sopravvivenza degli elementi dentali: questa, quando i due fattori sono entrambi positivi, raggiunge il 91.4% per scendere al 44.1% se un’endodonzia corretta è seguita da un restauro coronale inadeguato. |
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MARGINI SOPRAGENGIVALI La possibilità di posizionare i margini del restauro in sede sopragengivale costituisce un indubbio vantaggio per la salute del parodonto superficiale e profondo, anche se preparazioni intrasulculari ineccepibili sono compatibili con la salute parodontale a lungo termine. Quando sia offerta l’opportunità, è comunque conveniente un piano di trattamento che preveda di ripristinare un’arcata mediante restauri parziali, con margini sopragengivali, che sono più semplici da controllarsi da parte dell’operatore, dell’igienista e del paziente. (Fig. 2) Ciò anche nel caso (come quello, molto deteriorato, della Fig. 3) in cui la presenza di denti con pulpite, di smalto non sostenuto sufficientemente da dentina, ecc. impone di ricorrere a overlay che possiedono tutta l’apparenza di corone protesiche, ma che rispetto a esse offrono il vantaggio di aver tutti i margini in situazione più gestibile. | |||||||
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Una lesione cariosa interprossimale avanzata spesso
comporta da un lato l’infiammazione pulpare con la
conseguente necessità di trattamento endodontico,
dall’altro l’invasione dello spazio biologico se si opta
per la corona totale. Infatti se il protesista ha bisogno
di 2 mm di tessuto dentale sano su cui posizionare il
collare metallico che funge da ferula, il parodontologo
impone poco meno di 3 mm di distanza fra bordo protesico
e strutture parodontali profonde. Per recuperare
uno spazio di 5 mm dallo scalino cervicale sano
alla cresta ossea l’allungamento chirurgico di corona
clinica spesso scoprirebbe le forche, particolarmente
nei premolari e nei molari superiori. In tali situazioni il
restauro parziale adesivo è conservativo nell’accezione
più ampia del termine. Esso inoltre comporta una facilitazione nelle due fasi più delicate dell’esecuzione di ogni restauro indiretto, l’impronta e la cementazione, proprio grazie alla posizione sopragengivale dei margini. La cementazione poi utilizza lo stesso materiale (composito microibrido) con il quale si è eseguita la ricostruzione interna, dopo i classici passaggi della rimozione del tessuto cariato e/o del restauro precedente inadeguato, dell’esposizione della dentina sana, della procedura adesiva e dell’applicazione di un sottile strato di composito flowable. Il risultato della procedura operativa, sinteticamente descritta, è un elemento dentale in cui si sono ripristinati il volume e la forma con una struttura omogenea e quindi resistente dal punto di vista meccanico. L’oratore si chiede pertanto se oggi esista veramente un’indicazione alle corone complete oltre al caso di intervento su dente già portatore di un tale tipo di restauro. | |||||||
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