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Il carico immediato full arch flat one bridge |
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perché, come, statistica e follow up a 5 anni |
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di Vincenzo Bucci Sabattini*, Alberto Minnici**, Aniello D’Ambrosio***
*Libero Professionista CDC Magentino, Magenta (MI) prof. a c. Implantoprotesi Università di Pavia
**Libero Professionista CDC Magentino, Magenta (MI)
*** Libero Professionista Gragnano (NA) |
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INTRODUZIONE
L’implantologia moderna nasce a carico immediato
con la vite di Formigini, successivamente
si è evoluta soprattutto negli anni ’60 e ’70 del
‘900.
Essa era all’epoca fortemente osteggiata dalla quasi
totalità dell’Accademia come pure dalla massima parte
del mondo libero professionale sia in Italia che nel
resto del mondo, a causa dei numerosi insuccessi e
per i danni anatomici che talvolta residuavano alla perdita
degli impianti.
Non si era compreso che i fattori all’origine di molti di
questi danni non erano solo legati a cause cliniche, ma primariamente agli impianti stessi che in quel periodo
erano costruiti in acciaio chirurgico.
Infatti tra le determinanti per il raggiungimento e il successivo
mantenimento dell’osteointegrazione rivestono fondamentale importanza le caratteristiche dei materiali
metallici con cui sono costruiti gli impianti.
Il corpo umano può essere comparato ad un contenitore
di soluzione acquosa a temperatura media di
37° C, contenente ioni Cl, e pH di circa 7,4, che varia
in caso di infezioni e di uso di farmaci. Si configura
quindi come un laboratorio ideale per la corrosione dei
metalli.
La loro corrosione comporta una liberazione di Ioni H+,
essi causano un’alterazione del pH del tessuto ospite
e questo comporta la formazione di aree di osteolisi.
La resistenza dei metalli alla corrosione dipende da
una varietà di fattori di cui il più importante è il “layer
di passivazione superficiale”.
Il layer di ossido, una volta formato, aderisce alla
superficie del metallo e lo protegge da ulteriore
corrosione. Poiché la formazione del layer è in proporzione alla
presenza di O2 portato dall’emoglobina ed il tessuto osseo non è molto vascolarizzato, la capacità di passivazione
di un metallo è direttamente proporzionale alla
quantità di idrogenioni che esso libera.
Il Titanio libera una quantità ridotta di ioni H+
quindi ha la capacità di passivarsi anche a basse tensioni di O2 (1). Questo è il motivo per cui
l’osteointegrazione del Titanio rimane stabile
nel tempo.
Fu quindi solo con l’identificazione del Titanio come
materiale principe per gli impianti endossei che la prognosi
della terapia impiantare migliorò significativamente.
Tuttavia, la predicibiltà vera dell’implantologia giunse
con l’avvento della “rivoluzione” di Branemark.
Il protocollo di Branemark, introducendo tra l’altro il
controllo della sterilità ed i tempi lunghi di esclusione
degli impianti dall’occlusione (impianti sommersi), rese
la pratica implantologia assai più sicura e mise le premesse
per una sua diffusione generalizzata.
Tuttavia negli anni, la ricerca e la clinica dimostrarono
che molte delle “leggi” di Branemark non erano basate
su dati scientifici, ma unicamente su osservazioni
empiriche.
In particolare la macro e micromorfologia degli impianti,
ma anche e soprattutto il protocollo chirurgico
inteso come apertura del lembo, velocità di fresaggio
dell’alveolo chirurgico, etc. causano la necessità di
tempi lunghi per ottenere l’osteointegrazione, in quanto
determinano una guarigione ossea per seconda intenzione.
La nuova questione, quindi, non fu più relativa alla
possibilità di ottenere l’osteointegrazione, ma di ottenerla
in tempi rapidi e certi, cosi da poter eseguire la
riabilitazione protesica immediata o precoce. |
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MATERIALI E METODI
La possibilità di riabilitazione implantoprotesica a carico
immediato, allo stato dell’arte è considerata giustamente
una pratica terapeutica valida e predicibile.
Nel decennio tra il 1997 e il 2007 il numero dei lavori
scientifici pubblicati sull’argomento sono aumentati di
più del 100%. Esistono però in letteratura molte differenti definizioni di “carico immediato” legate al tempo
di protesizzazione.
In apertura di questo lavoro, allo scopo di poter avere
chiarezza e un comune significato dei termini, riteniamo
opportuno adottare una definizione che renda univoco
il significato di “carico immediato”. |
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La definizione che abbiamo scelto è quella data da Misch et al, JOI 2004 vol. 30/5, che cita:
Carico immediato: eseguito in meno di due settimane dalla chirurgia
Carico precoce: eseguito tra le due settimane e i tre mesi
Carico non funzionale: eseguito nell’immediato post chirurgico, ma non in funzione occlusale, a sola funzione estetica
Carico convenzionale: eseguito dopo i tre mesi, in mandibola |
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Gli studi e la sperimentazione sul carico immediato
degli impianti nascono certamente in prima battuta
dall’esigenza di dare un comfort maggiore al paziente,
ma in seguito numerosi lavori sperimentali hanno
dimostrato che il carico immediato comporta anche
significativi vantaggi biologici rispetto al carico differito
o convenzionale.
Tra l’altro è stato dimostrato che il bone-implant contact
(BIC) è assai maggiore, di circa il 30%, sugli impianti
caricati immediatamente rispetto a quelli caricati
in tempi convenzionali (2), ciò in accordo con la legge
di Wolff che evidenzia come lo stress funzionale attivi
lo stimolo di accrescimento dell’osso, mentre la sua
riduzione causi la perdita di tessuto.
Riconosciuti i vantaggi della immediata funzionalizzazione
degli impianti, quali sono le loro caratteristiche
che portano alla scelta ragionata per ottenere la massima
predicibiltà di risultato nel carico immediato?
• Il materiale e la micromorfologia o superficie
implantare
• La chirurgia e la macromorfologia: forma
dell’impianto e delle spire di vite
• La componentistica protesica e il sigillo tra
abutment ed impianto
• La procedura protesica: il Flat One Bridge
Il materiale e la micromorfologia o superficie implantare
I primi impianti furono viti in Titanio macchinato ed ottennero,
nei tempi previsti, risultati positivi. La ricerca successiva, in particolare i lavori di John E. Davies
dimostrarono che la possibilità di integrazione degli
impianti era legata ad un contatto tra le cellule osteogenetiche
che migrano sulla superficie di impianti dove
elaborano matrice ossea direttamente. Si ottiene tanto più BIC quanto più è estesa la superficie.
Ulteriori dati desunti dalla ricerca di Ugo Ripamonti
dimostrarono la possibilità delle cellule blastiche di “riconoscere”
nicchie di determinate dimensioni sulle superfici
implantari, e grazie a questo fenomeno ottenere
una più veloce osteointegrazione (egli chiamò queste
nicchie con un’immagine poetica: “la culla della vita”).
In seguito all’evoluzione della ricerca, quindi, furono
presentati sul mercato impianti con superfici diversamente trattate (mordenzate e/o sabbiate, etc.) tali da
presentare la maggior idoneità ad ottenere una integrazione
ossea più rapida.
Dopo questo periodo di trattamento fisico delle superfici,
è giunto recentemente sul mercato un trattamento
chimico molecolare del Titanio grazie alle nanotecnologie.
È necessario ora, per maggior chiarezza, distinguere
tra nanometrico e nanotecnologico. Per nanometrico
si intende l’infinitamente piccolo: misurabile in nanometri,
al di sotto del micron. Per nanotecnologia si
intende, secondo la definizione di Erik Drexler (1986),
la manipolazione di un materiale a livello atomico e
molecolare: nello spazio di pochi “passi reticolari”. Per
“passo reticolare” si intende la distanza tra due nuclei
atomici contigui di un solido.(3)
La manipolazione nanotecnologica di un materiale determina
quindi la sua differenziazione chimica: all’interno
delle orbite elettroniche degli atomi che lo costituiscono,
diversamente da un coating o da un plasma
spray anche di particelle nanometriche che risultano
adese al titanio.
Il trattamento nanotecnologico non è quindi qualcosa
di visibile all’esame ispettivo (SEM) per quanto a fortissimi
ingrandimenti, come un coating nanometrico, ma
è rilevabile solo con l’analisi XPS che rileva la componente
elettronica superficiale del materiale.
Allo stato sul mercato esistono impianti (Intra-lock Ossean
®, Boca Raton-Florida-USA) che sono trattati nanotecnologicamente,
la cui superficie all’esame XPS
(Spettroscopia Fotoelettronica a raggi X) risulta composta
non più solo di Titanio, ma per il 24% di CaHa
(CalcioIdrossiapatite).
La CaHa costituisce la componente mineralizzata stabile
dell’osso: quindi l’osso stesso riconosce l’impianto
cosi trattato in parte (per il 24% della superficie) come
‘self’ stabilendo un intimo e rapidissimo contatto.(4,5,6)
La chirurgia e la macromorfologia forma dell’impianto e delle spire di vite
La pratica chirurgica ha una rilevanza significativa ai fini
di ottenere una guarigione ossea per prima intenzione,
quindi in tempi fisiologici e assai più rapidi rispetto a
quelli previsti dal protocollo di Branemark.
Una chirurgia invasiva, che comporti un ampio scollamento
del lembo, infatti causa l’interruzione delle anastomosi vasali tra periostio ed osso con ciò depauperando
la corticale dell’apporto ematico che ne
deriva e che è stato valutato pari al 30% circa della
vascolarizzazione totale del processo alveolare (7).
Inoltre, poiché il ritorno venoso del sistema osteonico
è deputato alla rete periostale, il distacco del periostio
aumenta la pressione interna dell’osso che si verifica
durante l’inserimento dell’impianto. Quando questa
pressione supera i 17 mm di Hg, determina una stasi
ematica con conseguente ipossia tissutale che comporta
un aumento della necrosi periimplantare.
La scelta quindi di un protocollo chirurgico a ridotta
invasività (Flap less e con velocità ridotta di frenaggio
durante l’ultimo passaggio) riducendo il trauma tissutale,
velocizza i processi di guarigione e di conseguenza
l’osteointegrazione. (7)
La macromorfologia stessa dell’impianto riveste un’importanza
rilevante ai fini della guarigione ossea per prima
intenzione.
La scelta di impianti conici, con solchi di deflusso lungo
l’asse della vite che permettono la risalita del sangue
durante l’avvitamento e l’alloggiamento nell’alveolo
chirurgico, contribuisce ad ottenere una guarigione
ossea per prima intenzione. (8,9,10)
Un altro aspetto importante della macromorfologia
dell’impianto è quello legato alla forma, all’orientamento
e all’inclinazione delle spire.
Esse infatti determinano l’orientamento delle forze che
si scaricano lungo l’impianto nei movimenti occlusali.
Gli impianti non subiscono negativamente le forze che
si scaricano lungo il loro asse, ma se sollecitati da forze
trasversali che causino micromovimenti orizzontali
superiori ai 28 micron possono non ottenere l’integrazione
ossea, mentre un micromovimento superiore ai
150μ induce sicuramente una deviazione della evoluzione delle cellule verso la formazione di fibrosi.
Anche in relazione a questi dati, è necessario valutare
la morfologia implantare così da adottare sistemi implantari
che abbiano viti con forma, profondità, orientamento
e inclinazione delle spire idonei a unificare le
diverse forze tangenziali e compressive che si scaricano
sull’impianto in forze assiali. |
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La componentistica protesica e il sigillo tra abutment e impianto
Poste le premesse per una più rapida guarigione ossea
e di conseguenza di una più veloce osteointegrazione,
in fase di riabilitazione protesica rimane da affrontare il
problema di prevenire problemi e patologie che possano
causare danni all’osteointegrazione implantare.
I motivi più frequenti e probabili che possono arrecare
danni agli impianti nel medio lungo periodo sono: il
carico protesico incongruo e/o l’errore protesico quale
esso sia e la periimplantite.
Il carico protesico incongruo e l’errore protesico sono
operatore-dipendenti, quindi non prevedibili, né generalizzabili.
Viceversa la periimplantite è una patologia nota ad eziologia altrettanto nota, che dipende almeno
in parte dalle condizioni ineliminabili portate dalla componentistica
dei sistemi implantari.
La giunzione tra abutments e impianti dovrebbe essere
un sigillo prossimo alla chiusura assoluta. Lo
spazio tra la base del moncone protesico e il colletto
implantare rappresenta un pabulum batterico ideale,
non assolutamente controllabile né dal paziente, né
dall’operatore sanitario.
È spesso a partenza da questo sito che si può originare
il riassorbimento conico periimplantare e/o la
patologia periimplantitica.
La scelta degli AA
quando vollero offrire ai propri pazienti
la possibilità di una riabilitazione di arcata completa
a carico immediato cadde sulla tecnica del Flat
One Bridge. Questa scelta fu motivata da un’attenta
analisi dei fattori precedentemente esposti. Essi identificarono
negli strumenti implantari e protesici proposti
per la realizzazione del Flat One Bridge quanto, a loro
avviso, di più semplice, valido e corrispondente alle
loro richieste tra le varie offerte del marcato.
Il punto di forza della procedura Flat One Bridge è rappresentato
dal Flat abutment.
Il Flat abutment (letteralmente “moncone piatto”) rappresenta
la chiave di volta di tutta la procedura di seguito
descritta.
Si tratta di un abutment piatto, con un repere circolare
che trasforma la connessione esagonale interna
dell’impianto in una connessione esterna e priva di elementi
che possano causare interfenza.
Ha una doppia chiusura conica, una interna ed una
sul bisello del colletto impiantare. La validità di chiusura
dei monconi utilizzati è stata testata attraverso
una ricerca comparativa effettuata dagli stessi autori
nel 2006. (11) Grazie alle sue caratteristiche costruttive, rende possibile
ottenere immediatamente e facilmente la passivazione
reciproca assoluta degli impianti e il massimo
sigillo alla giunzione con gli impianti.
Il protocollo del Flat One Bridge prevede l’uso di otto
impianti per la riabilitazione dell’arcata superiore e di
sei impianti per la mandibola.
Una volta inseriti gli impianti ricercando un torque superiore
ai 35 N/cm e tendendo ai 50 N/cm, si avvita su ogni impianto il Flat abutment, serrandolo a 35 N/cm.
Successivamente si rileva l’impronta ed il rapporto interarcata,
in seconda giornata si esegue la prova della
fusione ed in terza giornata si fissa la protesi avvitata
ad un torque di 25 Ncm. La fusione viene eseguita,
secondo protocollo, in Cromo Cobalto (acciaio chirurgico)
senza aggiunta di molibdeno, in pratica la medesima
lega usata per la ceramica su lega vile.
I vantaggi del CrCo sono numerosi: è, sia in chiave
fisica che chimica, il metallo più simile al titanio, e perciò
limita i rischi di bimetallismo, ha un basso peso
specifico; tra i metalli più biocompatibile, ha un basso
costo economico e, fatto di determinante importanza,
ha una rigidità massima.
La travata in CrCo assolve nella procedura qui esposta
non solo la funzione di supporto degli elementi dentali
di protesi, ma anche la funzione del tutore esterno (tutore
di Ilizarov), come in ortopedia.
Fissando reciprocamente gli impianti senza possibilità
di flessioni in senso apico-coronale rende impossibili
i micromovimenti trasversali o compressivi degli impianti
nell’alveolo chirurgico, giocando con ciò un ruolo
estremamente favorevole per l’osteointegrazione.
In pratica la barra assolve ad una funzione simile a
quella delle barre da osteosintesi (12) favorendo, mentre
supporta i denti, la guarigione ossea per prima intenzione.
La protesi definitiva, come da protocollo, si ultima col
montaggio di denti del commercio. La nostra scelta
è caduta sui denti Synoform® della Vita Zahnfabrik-Germany ed è stata motivata dalla loro anatomia, dall’estetica
eccellente e dal fatto che sono costruiti nello
stesso composito per tutto il corpo del dente. Nel
caso in cui si renda necessario un molaggio selettivo,
quindi, non si perde la parte resistente del dente col
rischio di perdere nel tempo la relazione occlusale e la
dimensione verticale, ma si mantiene lo stesso grado
di resistenza del composito. (13)
Il manufatto cosi costruito risulta essere funzionalmente
ed esteticamente valido, di ingombro estremamente
ridotto e, cosa che soprattutto in questo periodo risulta
essere positivo, “socialmente utile” in quanto a costi
realmente contenuti.
Infine, proprio per questi motivi risulta un trattamento
implantoprotesico deontologicamente corretto in
quanto corrisponde al dettame dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità, ripreso dal Codice Deontologico
dei medici italiani, che cita: “…la miglior terapia
è quella che permette la difesa o la riconquista dello
stato di salute col minor costo biologico e col minor
costo economico possibile”.
Unicamente in situazioni di elevata richiesta estetica
ed in pazienti che siano disposti a sopportare un costo
economico più rilevante, è stata messa a punto una
variante di procedura fuori protocollo che permette il
confezionamento di tutta l’arcata in ceramica. |
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