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Protocolli operativi della protesi implantosupportata |
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a cura di Lidia Colombo e Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Mauro Farneti al 50° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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PROGETTAZIONE IMPLANTOPROTESICA
I protocolli operativi potrebbero essere definiti
come l’insieme delle scelte che sono alla base
della programmazione implanto-protesica; da
parte dell’operatore esse devono essere consapevoli
e responsabili di fronte al paziente. È ormai universalmente
accettato che la progettazione implantare sia
protesicamente guidata, anche se, non si dimentichi, è comunque una parte della pianificazione globale.
Infatti il criterio della guida protesica rischia di risultare
incompleto se non è preceduto da un’attenta analisi
delle condizioni del paziente, che porti a una diagnosi
precisa. Per es. è di assoluta rilevanza determinare
il motivo della perdita dei denti che si intendono sostituire
con impianti, perché è noto che, in pazienti
con storia di malattia parodontale, la percentuale
delle complicanze di una protesi a supporto implantare,
soprattutto dopo cinque anni, è notevolmente
maggiore di quella riferibile a pazienti esenti dalla patologia.
Oltre alla situazione di partenza nella valutazione
delle possibili complicanze altre variabili sono
da considerarsi, quali i vari tipi di intervento (per es.
ortodontico) necessari a creare le condizioni più adeguate
per la riabilitazione, oppure la condizione in cui
all’influenza del trattamento ortodontico si aggiunga
quella derivante dalla difficoltà di mantenere un corretto
controllo di placca da parte del paziente.
Il ripristino dentale attraverso trattamento implantare
è una procedura protesicamente guidata, confermata
da un’attenta valutazione chirurgica della situazione
anatomica del sito ricevente e dell’applicabilità di
quanto il progetto protesico prevede. Si illustra il caso
in cui si è eseguita l’inserzione degli impianti contestualmente
al rialzo di seno con tecnica di accesso
antrale, il quale ha consentito il posizionamento immediato di una fixture, seppure inclinata, sfruttando
l’osso presente nella parte distale e la preparazione
della sede atta a ricevere un ulteriore impianto in un
tempo successivo. (Fig. 1) |
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Fig. 1 A Rialzo di seno, contestuale inserzione della fixture distale e predisposizione della sede per un’altra fixture. B Protesi definitiva. |
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Un aspetto del trattamento globale, assolutamente fondamentale per la conservazione
nel tempo del risultato, è l’immissione dei pazienti,
dopo la fase di terapia attiva, in un programma
di mantenimento ben organizzato e individualizzato.
La prima fase del progetto di una protesi a supporto
implantare è la ceratura diagnostica, che deve essere
eseguita correttamente, come illustrato da un modello
con i molari di sinistra in cross bite. Una mascherina
chirurgica costruita considerando semplicemente
l’allineamento dei denti sul modello inferiore, in cui si
devono sostituire i molari con impianti, porterebbe a
un rapporto occlusale inadeguato. Una corretta ceratura
fornisce la chiara indicazione di un trattamento
ortodontico che modifichi la posizione degli elementi
naturali, consentendo un’adeguata occlusione con le
corone implantosupportate. (Fig. 2) |
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Fig. 2 Situazione iniziale, mascherina costruita sulla base dei soli denti mandibolari, ceratura corretta che evidenzia l’indicazione a spostare ortodonticamente i denti mascellari. |
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Pianificazione computer assistita
La progettazione implantoprotesica può oggi, e
sicuramente in maggior misura in futuro, avvalersi
dell’ausilio di software, che sono in grado di elaborare
sia in due sia in tre dimensioni i dati raccolti
da una TAC. Si illustra questa metodica con
un caso in cui si è messa a confronto la pianificazione
dell’inserzione degli impianti secondo il
metodo standard con quella che sarebbe derivata
dalla metodica computer assistita. Si tratta di un paziente che era stato riabilitato cinque anni prima:
all’esame clinico e radiografico superiormente
la protesi implantare non mostra segni di complicanze
di tipo biologico o tecnologico, mentre nell’arcata
inferiore la situazione appare gravemente compromessa. Infatti precedentemente era stata
effettuata una protesi rimovibile ancorata a un
bloccaggio anteriore degli elementi naturali, i quali,
per sopravvenuti processi cariosi e fratture, erano
ormai irrecuperabili.
Una loro sostituzione immediata
con impianti è da escludersi per la presenza di
processi infiammatori, per cui si allestisce, dopo le
estrazioni, una prima protesi totale; poi una seconda,
che potrebbe considerarsi definitiva, la quale
ha il duplice obiettivo di garantire funzione ed
estetica al paziente per il tempo necessario alla
maturazione dei tessuti duri e molli e di fornire informazioni
sulla posizione funzionalmente ed esteticamente
corretta dei denti definitivi.
Tale protesi viene replicata in uno stent dotato di
denti radiopachi, che viene indossato dal paziente durante la TAC, dalla cui analisi mediante il software
si ottengono informazioni utili per la fase chirurgica;
essa si assume il compito di modificare la
situazione anatomica al fine di inserire gli impianti in posizione protesicamente guidata e di eseguire
adeguatamente la protesi stessa, individuando per
es. l’altezza corretta degli abutment da applicarsi. All’inserzione delle fixture è seguita l’immediata
applicazione degli abutment definitivi: sul modello
ricavato dall’impronta rilevata intraoperatoriamente
si può apprezzare l’aderenza della pianificazione
realizzata con l’ausilio del software a quella adottata
in maniera standard mediante la mascherina
chirurgica. (Fig. 3) |
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Fig. 3 A Situazione iniziale clinica. B Aspetto radiografico iniziale. C Situazione dopo rimozione protesi e dopo estrazioni; protesi totale provvisoria; immagine virtuale della mandibola. D Protesi totale e sua replica in mascherina chirurgica con denti radiopachi; elaborazioni delle immagini mandibolari della TAC per la pianificazione chirurgica protesicamente guidata. E Intervento chirurgico; fixture con abutment definitivi; modello con analoghi e con mascherina sovrapposta. |
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Il caso consente una rappresentazione
visiva di quanto asserito in letteratura: il
metodo computer assistito offre il vantaggio (A) di
eseguire la pianificazione chirurgica in tempi molto
più brevi e in modo abbastanza preciso, ma ancor
più (B) di anticipare agevolmente la progettazione
della protesi finale, elemento di grande rilevanza sempre e particolarmente per la tecnica di carico
immediato. La Fig. 4 mostra la protesi fissa definitiva
allestita sulla base dei dati forniti dalla protesi
totale. |
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Fig. 4 Le fixture nel cavo orale e in radiografia; la protesi fissa. | |
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