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Attuali orientamenti in implantologia |
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Osteointegrata |
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a cura di Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Amedeo Zerbinati, Matteo Chiapasco e Paolo Casentini
al 50° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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PROTESIZZAZIONE-CARICO IMMEDIATO
È l’altro argomento molto discusso in questi anni: si
cercherà di distinguere quanto è fattibile con ragionevole certezza di successo da quanto ancora non
trova un supporto nella letteratura.
Una delle regole fondamentali dettate dai capi scuola
dell’implantologia osseointegrata era l’assenza di
carico per almeno 3-6 mesi; di fatto questo, che si
considerava uno dei pilastri portanti dell’osseointegrazione,
negli ultimi anni è stato completamente
smantellato, da una serie cospicua di studi. Szmukler-Moncler et al. hanno dimostrato che la stimolazione
biomeccanica con micromovimenti inferiori ai 50 micron non altera il processo di osseointegrazione.
Quindi è possibile sottoporre immediatamente gli impianti
a carico, purché a) se ne verifichi la stabilità
primaria e b) si riesca a controllare l’entità delle microoscillazioni,
pena lo stabilirsi di una fibrointegrazione.
Gli oratori propongono una serrata sintesi degli studi
esaminati in due importanti Consensus Conference
internazionali tenutesi a Barcellona e a Zurigo nel
2003 e nel 2004, coordinate dal prof. Chiapasco. Per
quanto riguarda la protesizzazione immediata, con
esclusione dall’occlusione, di impianti singoli o multipli
in piccoli settori di arcata, sono stati selezionati 11
articoli, per un totale di 300 impianti, con follow-up da
1 a 5 anni: il successo medio era del 96%.
In un paziente con agenesia del 1.2 e conseguenti
diastemi da migrazione dei denti frontali, dopo allineamento ortodontico, si inserisce un impianto (in
questo caso con tecnica senza lembo di accesso),
si applica immediatamente il perno moncone e quindi
una corona provvisoria priva di qualsiasi contatto
occlusale, come evidenziato dalla lunghezza inferiore
rispetto al controlaterale. Ottenuta l’osseointegrazione,
dopo circa 6 mesi, si esegue la protesi definitiva. (Fig. 9)
Per le edentulie totali vi sono due possibilità nell’ambito
implantologico: l’overdenture o la protesi fissa. L’overdenture, che comporta inevitabilmente un vero
carico immediato, non essendovi alcun elemento
dentale di appoggio occlusale, è una delle tecniche
più collaudate (è stata infatti la prima applicazione del
carico immediato), però trova indicazione solo nell’arcata
inferiore (successo medio 96%), con un numero
di impianti variabile in genere da due a quattro. Invece
non si sono trovati studi significativi che supportino
l’impiego dell’overdenture immediata nel mascellare,
dove la scelta è quindi fra overdenture con carico
differito e protesi fissa. Nel caso di un paziente con
mandibola completamente edentula dove non si era
riusciti a ottenere un’accettabile stabilità della protesi
totale, la situazione ossea era comunque favorevole
per l’inserzione nella zona interforaminale di quattro
impianti, che sono stati collegati immediatamente
con una barra e caricati con un’overdenture, dotata
di clips di ritenzione, applicata entro 24 ore. (Fig. 10) |
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Fig. 9 A) Agenesia dell’incisivo laterale superiore destro con diastemi B) Preparazione ortodontica per chiudere il diastema e creare uno spazio idoneo all’inserimento di un impianto C-D) Inserimento di un impianto con protesizzazione immediata (fuori occlusione) E-F) Risultato protesico finale, clinico e radiografico. |
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Fig. 10 A-B) Edentulia totale della mandibola con rilevante atrofia ossea C-D) Inserimento di 4 impianti interforaminali che vengono collegati con una barra e caricati immediatamente E-F) Risultato finale, clinico e radiografico. |
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La riabilitazione implantoprotesica fissa dell’intera
arcata è supportata da una letteratura abbastanza
ampia (con follow-up da 1 a 10 anni) sia per la mandibola
sia per il mascellare superiore, con percentuali
di sopravvivenza elevate, intorno al 95%. Per quanto
riguarda la mandibola una protesizzazione fissa con
carico immediato può essere eseguita in modo affidabile
con un numero di impianti variabile da quattro
a sei, anche se sono descritti casi con tre impianti o
con otto-dodici impianti. Nel mascellare superiore la
protesi fissa con carico immediato può essere effettuata
con risultati predicibili ma sono generalmente richiesti più impianti rispetto alla mandibola, anche a
causa della qualità ossea più scadente. Ad oggi, sei
impianti sembrano essere il numero minimo per ottenere
risultati predicibili.
Nel caso presentato sono
stati inseriti otto impianti, sempre sotto la guida di una
mascherina chirurgica, la quale è ancora più irrinunciabile
negli edentuli totali per la mancanza completa
di punti di riferimento. Nel giorno successivo a quello
dell’intervento i tappi di guarigione vengono sostituiti
con perni monconi provvisori, sui quali si applica la
protesi immediata. Dopo 6 mesi di carico funzionale,
verificata la stabilità degli impianti, è stata eseguita la
protesi definitiva. (Fig. 11)
Il carico immediato è proponibile (secondo un certo
numero di casi pubblicati da AA accreditati) anche in situazioni di atrofia mandibolare estrema, come quella
di una paziente in cui l’osso residuo non superava i 3 mm. Si sono prelevati dalla calvaria tre strati di osso
corticale, innestati e fissati nella regione interforaminale,
attendendone poi per 5 mesi il consolidamento; è
seguito l’inserimento di quattro impianti, collegati da
una barra e caricati immediatamente con una protesi
mobile provvisoria, come si sarebbe fatto in una situazione standard. Una volta ottenuto il consolidamento
degli impianti, si è passati dall’overdenture provvisoria
a quella definitiva; in alternativa si sarebbe potuto finalizzare con una protesi fissa. Il controllo a tre anni evidenzia la perfetta osseointegrazione. (Fig. 12) |
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Fig. 11 A-B) Grave compromissione della dentatura dell’arcata superiore C-D) Vengono estratti tutti i denti dell’arcata superiore ad eccezione dei molari distali e sostituiti con 6 impianti che vengono protesizzati immediatamente E-F) Risultato protesico finale, clinico e radiografico. |
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Fig. 12 A-B) Radiografie preoperatorie che evidenziano l’estrema atrofia della mandibola edentula. C-D) Mediante prelievi ossei multipli dalla teca cranica è possibile ricostruire la mandibola nella regione interforaminale. E) Controllo radiografico postoperatorio. F-G) Inserimento di quattro impianti che vengono splintati con una barra di Dolder e sottoposti a carico immediato. H-I) Controllo clinico e radiografico a distanza di 4 anni. | |
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