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Attuali orientamenti in implantologia | |
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Osteointegrata | |
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a cura di Giordano Tasca Sintesi della relazione tenuta da Amedeo Zerbinati, Matteo Chiapasco e Paolo Casentini al 50° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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IMPLANTOLOGIA
GUIDATA PROTESICAMENTE Una vastissima letteratura testimonia oggi che gli impianti hanno una sopravvivenza a lungo termine (superiore a 10 anni) in oltre il 90% dei casi. Perché ciò avvenga esiste però una condizione, che rappresenta un cambiamento di filosofia rispetto a quella seguita generalmente nel passato, quando si inserivano gli impianti nell’osso residuo indipendentemente dalla posizione finale degli elementi protesici. La nuova strategia consiste al contrario nel posizionamento degli impianti guidato dalla pianificazione protesica. È il progetto protesico, formulato attraverso la ceratura diagnostica eseguita sui modelli, a stabilire la posizione corretta degli impianti e, se essa non trova corrispondenza nella situazione anatomica, quest’ultima deve essere modificata, correggendo la struttura ossea e i tessuti molli. Solo seguendo questo protocollo si riescono a ottenere risultati predicibili, sia per i casi più semplici di sostituzione di un unico elemento dentario sia per i più complessi di riabilitazione estesa a un’intera arcata o a entrambe. Un primo caso illustra quale debba essere l’impostazione corretta del trattamento. Si tratta di sostituire uno scheletrato superiore con implantoprotesi fissa: superata la tentazione di partire subito con l’inserimento degli impianti, si procede all’allestimento di un modello dell’arcata e all’esecuzione di una ceratura diagnostica, sulla quale si costruisce una dima diagnostica con reperi radiopachi. Una TAC, eseguita mentre il paziente indossa la dima, mostra esattamente quale sia la posizione ideale dei denti e quindi degli impianti. Se la struttura ossea si trova nella posizione indicata per l’inserimento degli impianti, si procede al loro posizionamento; in caso contrario occorre modificare il supporto, possibilmente senza accettare compromessi. Nel caso specifico la corrispondenza esisteva per cui si sono inseriti gli impianti (optando per un carico immediato con provvisorio realizzato entro 24 ore). La protesi finale, molto simile alla ceratura di partenza, testimonia come un’unica pianificazione abbia guidato la fase chirurgica e le successive fasi protesiche. (Fig. 5) | ||||||||||
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Purtroppo si deve osservare
che un vasto numero di professionisti commette ancora
l’errore di farsi guidare dalla morfologia dell’osso
residuo, spesso alterata, delegando la correzione di
eventuali discrepanze al protesista. Questi si trova di
fronte a un compito difficile, quando non impossibile,
da realizzarsi, con il risultato di un grave danno estetico,
funzionale e spesso irreversibile. Infatti l’impianto
è una struttura anchilosata, la cui posizione non
può essere corretta, come gli ortodontisti fanno con
i denti naturali in modo a volte sorprendente: l’unico
modo di spostarlo è una osteotomia in blocco di un
segmento del mascellare. Un esempio di danno irreparabile estetico e funzionale è quello di una paziente con edentulia del settore mascellare anteriore, in cui, nonostante la perdita notevole di supporto osseo, si è scelto di inserire gli impianti in posizione del tutto incongrua, con un risultato protesico pessimo. (Fig. 6) Stabilito come riferimento costante questo semplice protocollo, comprendente ceratura, programmazione supportata o meno da TAC) e implantologia protesicamente guidata, si illustrano gli attuali orientamenti per le varie situazioni che si classificano, come segue, in grado di difficoltà crescente: 1) implantologia standard, in osso nativo con condizioni locali (e generali) favorevoli 2) impianti postestrattivi 3) impianti con protesizzazione/carico immediati 4) casi complessi (grave atrofia, esiti di trauma, esiti di resezione per tumori). |
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IMPIANTI IN OSSO NATIVO
CON CONDIZIONI LOCALI FAVOREVOLI Per le situazioni di monoedentulia la letteratura a supporto è vastissima e mostra una percentuale di sopravvivenza media, anche a distanza di tempo (10 anni) che si avvicina al 100%. Un esempio dimostrativo può configurarsi nella sostituzione di un incisivo laterale superiore che, in alternativa alla protesi tradizionale, si può risolvere con quella implantare, senza necessità di alcun intervento previo. Dopo l’inserzione, guidata protesicamente, si attendono 2-3 mesi per l’osseointegrazione prima di concludere con la protesi definitiva. Anche per le edentulie parziali l’implantoprotesi vanta risultati positivi in oltre il 90% dei casi a distanza di 10 anni, a condizione di una pianificazione corretta, come illustrato da un caso in cui, in un’area edentula con osso di supporto e tessuti molli relativamente fisiologici, si inseriscono tre impianti, seguiti poi da una riabilitazione protesica adeguata dal punto di vista estetico e funzionale. (Fig. 7) Lo stesso discorso vale per l’edentulia totale, che può essere brillantemente risolta con l’utilizzo di impianti. Le percentuali di sopravvivenza sono molto elevate, anche se lievemente superiori nella mandibola (> 95%) rispetto al mascellare superiore (90%), molto probabilmente a causa della diversa qualità dell’osso nelle due arcate. Una protesi rimovibile nella mandibola può essere supportata da due - quattro impianti, mentre nel mascellare il numero minimo consigliato è quattro. In caso di una soluzione protesica fissa, il numero di impianti varia in genere da tre a sei nella mandibola e da quattro a otto nel mascellare superiore. Ci sono ovviamente casi che possono essere trattati con più impianti, anche se non è vero che serve un impianto per dente. | ||||||||||
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IMPIANTI POSTESTRATTIVI Attualmente rappresentano una tendenza assai diffusa per cui è bene fornire qualche flash sugli aspetti di mito e di realtà in essa presenti. La base biologica di tale tecnica si trova dapprima in ricerche sperimentali su animali dotate di supporto istologico, poi in studi clinici sull’uomo che hanno dimostrato come l’osseointegrazione possa avvenire normalmente in siti postestrattivi. La bibliografia a tutt’oggi disponibile è decisamente minore rispetto a quella riguardante gli impianti standard, ma presenta percentuali di sopravvivenza praticamente sovrapponibili (94-100%). Il primo caso clinico riguarda un incisivo centrale superiore che appare irrecuperabile per riassorbimento radicolare: la possibilità di estrarre il dente e di inserire immediatamente nell’alveolo postestrattivo un impianto rappresenta certamente, in un’area di rilevanza estetica, un grande vantaggio. Si è approfittato per innestare contestualmente del connettivo in modo da ottenersi con la protesi definitiva, applicata dopo circa tre mesi di guarigione, un ottimo risultato. (Fig. 8) L’implantologia postestrattiva è fattibile anche in aree più estese, come dimostra una letteratura non ampia ma sufficiente, che riporta una percentuale di sopravvivenza confrontabile a quella ottenuta con l’inserimento a distanza di tempo dalla perdita degli elementi dentari. L’unica controindicazione appare essere attualmente una infezione acuta nella sede di estrazione, per il rischio di fallimento implantare precoce. Il mito da sfatarsi, cui si era creduto negli anni passati, è che la presenza degli impianti impedisca la naturale contrazione che si verifica sempre negli alveoli dopo l’estrazione. Tale fenomeno non viene in realtà arrestato dall’inserimento degli impianti; ciò rappresenta il limite principale per l’implantologia postestrattiva, che impone cautela nelle zone frontali dove, a breve distanza di tempo, possono verificarsi degli inestetismi legati alla contrazione dei tessuti duri e molli. Ciononostante la metodica è utilizzata cercando di rallentare questo riassorbimento con l’impiego di biomateriali non riassorbibili, come mostrato nel caso riportato in figura 8. | ||||||||||
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