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Attuali orientamenti in implantologia |
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Osteointegrata |
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a cura di Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Amedeo Zerbinati, Matteo Chiapasco e Paolo Casentini
al 50° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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PRIMA PARTE
Amedeo Zerbinati
Lasciando al prof. Chiapasco il compito di illustrare
le norme da seguirsi per realizzare una corretta implantologia, l’oratore presenta una carrellata di
situazioni legate a insuccessi implantari cui si è trovato a dover porre rimedio. Si tratta di eventi non di natura biologica
(quali la periimplantite) ma di natura meccanica, cioè di fratture dell’impianto, che purtroppo si verificano
per diversi motivi, che si indicheranno caso per
caso. Essendosi constatato che oggi molti odontoiatri
applicano impianti in gran numero e con disinvoltura
eccessiva, sembra opportuno ribadire la necessità di
operare con maggior prudenza, tenendo presente anche
i gravi danni che possono derivare al paziente da
un insuccesso.
Un primo esempio si potrebbe chiamare di “impianto
incluso” perché una porzione di struttura a cestello si trova, da un numero imprecisato di anni, in profondità
nell’osso alveolare in sede di 1.4 in un paziente cui mancano tutti gli elementi distali al canino. Il chirurgo
deve eseguire un grosso intervento demolitivo e icostruttivo
in una posizione che è strategica per un’adeguata
soluzione protesica.
In un altro esempio una OPT testimonia l’esecuzione
dell’impianto nel 2000 in sede 3.7, dove nel 2004 rimane
solo la porzione più profonda della fixture, non
lontana dal canale mandibolare, con tutte le difficoltà
che la rimozione chirurgica comporterà (Fig. 1). |
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Implantologia 02 2000 |
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Frattura 04 2004 |
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Fig. 1 Porzione di fixture fratturata, non lontana dal canale mandibolare; la rimozione chirurgica comporta non poche difficoltà |
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Con un impianto in zona 4.6 nel 1997 un collega pensava
di aver risolto il problema dell’edentulia posteriore
al 4.5, ma non ha tenuto nel debito conto quali carichi occlusali si sarebbero esercitati su quel tipo di corona protesica (ad ampia superficie occlusale). Nel 2006 la
porzione più coronale dell’impianto si è letteralmente frantumata aprendosi a cestello.
Due impianti inseriti nel mascellare nel 1996, integri al
controllo del 2005, pochi mesi dopo vanno incontro
uno a frattura del corpo della fixture e l’altro della sede
che accoglie la vite di connessione. Molto probabilmente
si era verificato un invecchiamento chimico-fisico
del materiale; il rimedio si presenta comunque
problematico (Fig. 2). |
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Intervento 02-1996 |
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Controllo-07-2005 |
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Frattura 02-2006 |
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Fig. 2 Fratture del corpo della fixture e della sede che accoglie la vite di connessione; il rimedio si presenta problematico |
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Di nuovo un problema di carico funzionale non corretto
della protesi ha portato a un altro tipo di inconveniente, la frattura della vite di connessione: di solito si
riesce a rimediare senza demolire osso, esponendo la
fixture e svitando pazientemente la vite con l’aiuto degli
ultrasuoni. Si completa poi il recupero dell’impianto
con una tecnica rigenerativa (Fig. 3).
Un altro caso ha visto frustrato da frattura un cospicuo
lavoro del chirurgo: estrazione di 1.5 irrecuperabile, rialzo del seno mascellare, inserzione postestrattiva
di impianto. È stato necessario il rientro con asportazione
consistente di tessuto osseo, per cui è divenuto
impossibile riposizionare un impianto.
Il messaggio conclusivo, rivolto a tutti gli operatori che
si occupano di implantologia, è che non si può affrontare
l’inserimento di un impianto se non si possiedono
le conoscenze scientifiche, merceologiche, tecniche e
strumentali sufficienti per gestire un’eventuale complicanza,
anche del tipo di quelle illustrate. |
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Fig. 3 Frattura della vite di connessione da carico funzionale non corretto della protesi; si riesce a rimediare senza demolire osso, esponendo la fixture e svitando la vite con l’aiuto degli ultrasuoni. Si completa poi il recupero dell’impianto con una tecnica rigenerativa. |
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SECONDA PARTE
Matteo Chiapasco e Paolo Casentini
DALL'ERA PIONIERISTICA ALL'OSSEOINTEGRAZIONE
Scopo della relazione è fornire delle informazioni aggiornate
sull’utilizzo degli impianti osseointegrati per
la riabilitazione protesica dei pazienti parzialmente o
totalmente edentuli. È utile tracciare una sintetica storia dell’implantologia, partendo dalla sua fase “pionieristica”,
durata all’incirca dal 1950 al 1975, nella quale
si otteneva spesso la fibrointegrazione degli impianti.
Non sarebbe giusto negare il merito dei colleghi (non
pochi italiani) che hanno portato il loro contributo in
questo periodo iniziale, anche se, a posteriori, lo si
deve riconoscere mancante di solide basi scientifiche.
Talvolta si sono sottoposti i pazienti a pratiche
stravaganti, facendo ricorso alle forme più bizzarre
di impianti, quali quelli a disco, a tridente, ad ago, a
lama di varia foggia, a “graffetta”, eccetera. Non sono
mancate neppure le soluzioni fantasiose miste in cui
erano affiancate morfologie e tecniche diverse. Alla
osservazione degli oratori giungono frequentemente
gli impianti sottoperiostei, che vengono proposti ancora
oggi nonostante una storia di insuccessi, che
nella migliore delle ipotesi si configurano in una più o
meno marcata mobilità, nella peggiore in una perdita
ossea del mascellare o della mandibola a volte estesa
anche alla base scheletrica, per la cui riparazione non
basta più un innesto ma si richiede magari un lembo
libero rivascolarizzato. (Fig. 4) |
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Fig. 4 Impianto sottoperiosteo, collocato nel mascellare superiore, che ha provocato infezione cronica con osteomielite del mascellare, sinusite fronto-etmoido-mascellare e perdita subtotale del mascellare. |
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Nel 1975 è iniziata la fase in cui la ricerca scientifica
ha anticipato l’applicazione clinica, come sempre dovrebbe
essere, con protocolli controllati e follow-up
adeguati. A partire dai primi anni ‘70 si è affermata
l’implantologia osseointegrata, i cui due capiscuola
sono stati Brånemark e Schroeder, i quali hanno dimostrato
che l’impianto, se lasciato guarire senza carico
protesico per 3-6 mesi, diventa un tutt’uno con il
tessuto osseo in cui è stato inserito, senza interfaccia
di tessuto connettivale.
È utile ricordare i principi dell’osseointegrazione,
come sono stati formulati da Brånemark:
1) impianti in titanio commercialmente puro
2) chirurgia atraumatica e sterile
3) uso dell’osso disponibile
4) stabilità primaria dell’impianto
5) assenza di carico per 3-6 mesi
6) assenza di connessione protesica fra denti
naturali e impianti
In questa sede non si intende approfondire l’osseointegrazione
da un punto di vista istologico, quanto
piuttosto mostrare i protocolli clinici di riabilitazione
protesica con impianti osseointegrati in vari tipi di
edentulia. Si parte dai casi più semplici per approdare
poi a quelli più complessi, seguendo però sempre
una filosofia di impostazione comune, indipendentemente
dalla situazione iniziale. |
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