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Adesivi di 7a generazione | |
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prima parte | |
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a cura di Giordano Tasca | |
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RIASSUNTO Si riassume dapprima un articolo sull’evoluzione storica degli adesivi (1), quindi una delle più complete revisioni della letteratura condotta dalla prestigiosa Scuola di Lovanio sui vari sistemi adesivi (2), un originale studio che considera anche il ruolo dell’operatore (3) e un lavoro di un importante ricercatore che confronta adesivi di 7a, 6a e 5a generazione (4). |
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1. Söderholm K.J. Adhes Dent 2007; 9 (supplement2): 227-30 | | |
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L’ inizio dell’era adesiva è universalmente individuato
in una pubblicazione del 1955 di Buonocore,
il cui merito fu di evidenziare le microporosità
indotte dall’acido fosforico sulla superficie
dello smalto e di indicarle come adatte ad aumentare
la ritenzione dei materiali da restauro resinosi. Però
già nel 1949 il chimico svizzero Hagger aveva sviluppato
per la DeTrey il Sevriton Cavity Seal, costituito
da acido glicerofosforico dimetacrilato, come adesivo
per la resina autoindurente Sevriton. Altri AA nel
1952 sostennero che tale composto aumentava l’adesione
alla dentina penetrandone la superficie. L’anno successivo Buonocore pubblicò un articolo in cui dimostrava che il Sevriton da solo otteneva su smalto pretrattato con acido fosforico un’adesione maggiore che con l’utilizzo del Cavity Seal senza mordenzatura, mentre sulla dentina l’acido glicerofosforico dimetacrilato forniva una qualche ritenzione. Comunque solo nel ’74 un Simposio Internazionale sancì l’accettazione ufficiale del legame allo smalto (enamel bonding); quello alla dentina non morì con Hagger ma fu ripreso da Bowen, l’inventore della componente base dei moderni compositi, il BIS-GMA, con l’introduzione nel 1965 di una molecola, l’NPGGMA, capace di fornire un’adesione dentinale di soli 1-3 MPa, che presto si rivelò clinicamente inefficace (I generazione di adesivi dentinali). Migliori performance ottennero miscele di BIS-GMA/HEMA con esteri alogeno-fosforici, per le quali si supponeva come meccanismo d’azione un legame ionico fra i gruppi fosforici e gli ioni calcio della struttura dentale. Ma anche questa II generazione di adesivi dentinali non garantiva il successo clinico. Nel 1979 l’affermazione del gruppo di Fusayama di aver mordenzato la dentina senza riscontrare reazioni infiammatorie o necrosi pulpare lasciò ancora scettici gli esperti in patologia pulpare, nonostante i lavori di Bränström supportassero l’ipotesi che i danni alla polpa venissero dai batteri piuttosto che dagli acidi. Del 1982 è il lavoro fondamentale di Nakabayashi “promozione dell’adesione attraverso l’infiltrazione di monomeri nei substrati dentali” con il quale nasceva la teoria della formazione dello strato ibrido. Dai risultati di questi due AA giapponesi nacque la III generazione di adesivi dentinali, anche se i produttori erano ancora riluttanti a proporre una mordenzatura aggressiva della dentina; si prefiggevano perciò di limitarsi a rimuovere o modificare lo smear layer con un condizionatore (spesso una soluzione debolmente acida), che veniva poi rimosso con spray d’acqua prima di applicare un primer idrofilo e poi una resina non caricata. I primer contenevano spesso 4-META o BPDM, oppure PENTA, HEMA ed etanolo. Un altro prodotto molto famoso utilizzava l’EDTA per rimuovere lo smear layer e trattava le fibre collagene così esposte prima con glutaraldeide, che avrebbe dovuto legarsi chimicamente alle fibrille, poi con HEMA che si supponeva avere la funzione di legarsi con reazione di condensazione alle molecole aldeidiche attaccate al collagene e poi di copolimerizzare con il bonding resinoso. Questi adesivi stupirono con l’affermata capacità di una forza di legame (SBS) di una tonnellata per pollice quadrato, pari a 15.5 MPa, che sembrava compensare la complessità della tecnica. Hansen e Asmussen nel 1985 dimostrarono però che per potersi evitare gap marginali nei restauri occorrevano valori di SBS di 23 MPa. Interessante ricordare come Bowen avesse presentato con entusiasmo nel 1983 un prodotto a base di NTG-GMA, che egli stesso due anni dopo ammise contenere un’impurità, costituita da acido nitrico, eliminata la quale la SBS era diminuita notevolmente. Inavvertitamente egli sanciva così l’importanza di mordenzare la dentina. Altri AA aggiunsero un importante elemento conoscitivo dimostrando come nei sistemi EDTA-aldeide-HEMA l’eliminazione dell’aldeide non comportasse una diminuzione della SBS. Si confermava sempre più l’idea che fosse determinante, piuttosto del legame chimico, l’infiltrazione della resina nella rete collagenica esposta, secondo la teoria di Nakabayashi. Infatti agli inizi degli anni ’90 nasceva la IV generazione basata sul condizionamento acido della dentina come promotore della formazione dello strato ibrido. Gli adesivi a tre passaggi (acido, primer, bonding) si diffusero in quegli anni ampiamente, anche grazie alla scoperta di Kanca e Gwinnett del cosiddetto wet bonding. Ma presto si evidenziarono limiti della performance clinica che dipendevano sia dalla necessità di eseguire i vari passaggi con un rigore cui i clinici non erano addestrati sia dalla difficoltà oggettiva di interpretare quanto bagnata dovesse essere la dentina. Di qui la domanda crescente di sistemi più semplici. La prima risposta dei costruttori fu la V generazione di adesivi dentinali nei quali si combinavano primer e bonding: il risparmio di tempo promesso non si dimostrò reale perché i primer-bonding necessitavano di maggior tempo per diffondere nella rete collagenica esposta: inoltre studi clinici suggerirono che gli adesivi della V generazione avevano una performance in qualche modo inferiore a quelli della IV. Nello stesso periodo i fabbricanti giapponesi proposero una soluzione ai problemi legati al wet bonding, costituita da sistemi autocondizionanti (self-etching) in cui il condizionamento non era affidato ai gel di acido ma a primer acidi, cui seguiva, senza previo risciacquo, l’applicazione separata del bonding: questa VI generazione ebbe una notevole diffusione. Il mercato, mostrando di apprezzare il sistema selfetch e sempre avido di semplificazione, spinse a un ulteriore salto, che portò agli adesivi a un solo passaggio (all-in-one o self-etch one step). Con la comparsa nel 1998 del Prompt-L-Pop, dotato di un semplice dispositivo che miscelava primer acido e bonding prima dell’unica applicazione, nasceva la VII generazione. Molti studi hanno mostrato per questi adesivi una performance in laboratorio e clinica insoddisfacente rispetto alle generazioni precedenti, con percentuali di fallimento nettamente superiori, ma hanno contribuito anche al loro miglioramento. Attualmente molte ricerche indicano come gold standard ancora gli adesivi della IV generazione, anche se negli ultimissimi anni sembra che la percentuale di successo di alcuni adesivi di VII generazione si possa avvicinare, seppure con limitazioni d’impiego, a quella delle precedenti. Sembra quasi che il cerchio si sia chiuso grazie alla prossimità concettuale, anche se non tecnologica e di performance, fra Sevriton Cavity Seal e adesivi di VII generazione. |
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2. Peumans M., Van Meerbeek B. et al Dent Mater 2005; 9: 864-81 Gli AA hanno condotto una revisione degli articoli di riviste “peer-reviewed” e degli abstracts IADR-AADR e ConsEuro pubblicati fra il 1998 e il 2004, che riportavano le performance cliniche di restauri di V classe in lesioni non cariose. Questo tipo di restauro offre i seguenti vantaggi: 1) non ha macroritenzioni, per cui l’inefficacia dell’adesione porta alla perdita, che rappresenta il parametro più obiettivo da verificarsi, 2) aderisce almeno per il 50% alla dentina, 3) è poco dipendente dalla variabile operatore per la relativa semplicità dell’esecuzione. Gli studi sono stati raggruppati secondo le 5 categorie di sistemi adesivi impiegati: con mordenzatura o ETCH and RINSE a tre (E-R 3) e a due passaggi (E-R 2), automordenzanti o SELF-ETCH a due passaggi (SE 2) e a uno solo (SE 1) e VETRO-IONOMERI (V-I). La percentuale di ritenzione nel tempo (dalla quale si calcolava quella di fallimento annuo) era valutata secondo il criterio per ottenere l’accettazione provvisoria e definitiva dell’ADA, che prevede una percentuale di ritenzione rispettivamente del 95% a 6 mesi e del 90% a 18 mesi. Gli adesivi E-R 3 soddisfacevano i requisiti di accettazione provvisoria e definitiva con la più elevata frequenza, 91% per la prima e 81% per la seconda, con una percentuale media di fallimento annuo di 4.8%. Meno favorevole era la performance clinica degli E-R 2 con valori rispettivamente di 79%, 51% e 6.2%. Dei nove adesivi SE solo 4 erano “veri” SE, mentre gli altri, considerabili come precursori, prevedevano la mordenzatura selettiva dello smalto con acido fosforico (es. Syntac). Comunque complessivamente fornivano valori di 82%, 71% e 4.7%, non molto lontani da quelli degli E-R 3. La categoria SE 1 esibiva valori complessivi di 68%, 70% e 8.1%, ma soprattutto una variabilità elevatissima fra i valori riportati. I risultati migliori erano raggiunti dai V-I con valori di 100%, 96% e 1.9%. L’elevato turnover degli adesivi va a scapito del numero di studi correttamente concepiti e condotti. I parametri più utilizzati per valutarne l’efficacia clinica sono la ritenzione, l’integrità marginale e la microinfiltrazione: si è scelto il primo perché più facilmente obiettivabile. Gli studi di maggior durata (≥5 anni), più significativi sono maggiormente disponibili per gli altri adesivi rispetto a quelli SE 1. Una mole ingente di ricerche si è dedicata a questi ultimi, che però mostrano una performance meno buona nel breve periodo e non dispongono di test a più lungo termine. L’ottima performance dei V-I (sono stati testati per lo più quelli modificati con resina) dev’essere ascritta alla combinazione della ritenzione micromeccanica e dell’interazione chimica, che resistono rispettivamente alle forze di distacco repentino e di disgregazione idrolitica. I bassi valori dei test microtensili (μTBS) riscontrati in vitro sono attribuibili alla scarsa forza di coesione di questi materiali, piuttosto che a debolezza di legame al substrato. Dopo i V-I vengono gli E-R 3 fra i quali sono rilevabili differenze: la migliore performance è dei sistemi a solvente alcolico e con riempitivo (es. Optibond FL con percentuali di ritenzione a 5 anni del 98%). I sistemi con solvente acetonico (es. All-Bond 2) offrono una relativamente piccola finestra di opportunità per quanto riguarda il livello di presenza di acqua sul substrato. Quelli a solvente esclusivamente acquoso (es. Scotchbond MP) possono avere una riduzione di efficacia nel tempo per effetto della difficoltà di far evaporare l’acqua senza spiazzare completamente il primer, donde una non ottimale infiltrazione della dentina demineralizzata. Fra i sistemi SE 2 si devono distinguere quelli dotati di moderata acidità, (es. Clearfil SE Bond), che si avvicinano al gold standard rappresentato dai precedenti, con ritenzioni fra il 90 e 100% a 5 anni, e mostrano una bassa variabilità da uno studio all’altro, indice di minor sensibilità alla tecnica: essi formano uno strato ibrido sottile ma uniforme per la simultanea demineralizzazione e infiltrazione della dentina. L’adesione chimica all’idrossiapatite che residua attorno alle fibre collagene contribuisce verosimilmente alla buona stabilità del legame nel tempo. Invece quelli a forte acidità (es. Non-Rinse Conditioner associato al Prime&Bond NT) forniscono risultati meno buoni e costanti, verosimilmente per la persistenza nello strato inibito dall’ossigeno di elevate concentrazioni di monomeri fortemente acidi non polimerizzati. I sistemi E-R 2 hanno una percentuale di fallimenti annua variante fra 0 e 19.5%, segno di sensibilità alla tecnica maggiore che per gli E-R 3: è più difficile far evaporare tutto il solvente residuo in modo da ottenersi uno strato sottile ma non discontinuo e sufficientemente idrofobo per resistere alla degradazione idrolitica nel tempo. Per la maggior parte degli adesivi SE 1 la performance clinica è insufficiente non raggiungendo i requisiti ADA; inoltre presentano la massima variabilità fra gli studi (fallimento annuo medio dell’8.1% con oscillazioni da 0 a 48%), che depone per una forte sensibilità alla tecnica. Per quelli a più bassa acidità (es. PSA primer del Dyract) è riportata una perdita di ritenzione del 41% a 4 anni, se non si mordenzava lo smalto, dato che trova conferma in vitro nella inadeguata morfologia di modificazione dello smalto. Per i sistemi più acidi (es. Prompt-L-Pop) i dati sono un po’ più favorevoli ma sempre molto diversi da uno studio all’altro (per es. perdita del 5% a 3 anni e del 21 % a 2 anni). Anche in vitro peraltro la performance della forza di legame di questo sistema è deludente. La spiegazione è da ricercarsi nella inibizione della polimerizzazione del composito a contatto con lo strato inibito dall’ossigeno fortemente acido dei SE 1 più “forti”, un insufficiente spessore dello strato adesivo, la separazione di fase fra gli ingredienti idrofili e quelli idrofobi e la risultante sensibilità all’idrolisi. Conclusioni: la performance clinica dei cinque tipi di adesivi può essere riassunta nella sequenza V-I >E-R 3 = SE 2>E-R2>>SE 1 in cui l’ultimo non raggiunge un livello clinicamente accettabile. I sistemi adesivi tanto più si semplificano tanto più perdono di efficacia e diventano sensibili alla tecnica. Gli SE 2 “veri” combinano la facilità operativa e la bassa sensibilità alla tecnica con la performance clinica. |
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