| Studio esplorativo sulla salute orale |  |
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dei ragazzi di 12 anni in Italia | |
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di G. Campusac, G. Solinasb, M.G. Cagettic, A. Sennac, L. Minellid, S. Majorie, M.T. Montagnaf, D. Realig, P. Castigliab, L. Strohmengerc a) Istituto di Clinica Odontoiatrica, Università di Sassari; b) Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università di Sassari; c) Centro di Collaborazione OMS di Milano per l’Epidemiologia e) l’Odontoiatria di Comunità, Università di Milano, Ospedale S. Paolo; d) Istituto di Igiene Medicina Preventiva, Università di Perugia; e) Università di Verona; f) Università di Bari; g) Università di Pisa |
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RIASSUNTO Non sono disponibili dati recenti sulla situazione dei ragazzi italiani di 12 anni nei confronti della carie. Nel 2004 è stata promossa ed eseguita una ricerca epidemiologica denominata ‘Studio esplorativo nazionale sulla salute orale dei ragazzi in Italia’. Questo studio descrive l’attuale stato di salute dei ragazzi italiani di 12 anni in base a sesso, area di residenza e distribuzione geografica. Da marzo 2004 ad aprile 2005 sono stati eseguiti degli esami clinici basati sui criteri dell’OMS, comprendenti carie dentarie (carie a livello di lesione dentinale) e Indice Parodontale di Comunità (CPI). Sette esaminatori preparati ad hoc hanno esaminato 5.342 ragazzi (2.670 maschi, 2.672 femmine). È stata riscontrata la presenza di carie dentarie nel 43,1% (95% CI 41,8-44,4%) della popolazione oggetto dello studio. Il DMFT (Valore medio del numero di denti permanenti cariati/otturati/avulsi per carie per soggetto) medio era di 1,09 (95% CI 0,98-1,21). Sono state riscontrate differenze significative (p < 0,05) dei valori DT, FT e DMFT fra le varie aree geografiche. È stata osservata una relazione inversa fra il DMFT medio e il prodotto nazionale lordo pro capite (p < 0,001). Nel 23,8% dei ragazzi è stato rilevato sanguinamento gengivale, mentre nel 28,7% è stato rilevato il tartaro. Sono state riscontrate differenze significative dei valori CPI fra le varie aree geografiche per l’intero campione, sia su soggetti maschi che su soggetti femmine (p < 0,001). Negli ultimi due decenni, il DMFT medio è sceso da un valore superiore a 5 al suo livello attuale, dimezzandosi ogni decennio; di conseguenza, il livello di carie dentarie registrato si è allineato a quello degli altri paesi dell’Europa Occidentale. Ciò nonostante, i valori DMFT rimangono diversi fra ragazzi con situazioni socio-economiche diverse. |
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Negli ultimi due decenni, la prevalenza di carie
nelle popolazioni dei paesi occidentali industrializzati
è diminuita notevolmente. Numerosi
autori hanno reso noto che la prevalenza di carie
dentarie è diminuita anche nei ragazzi [WHO, 1997;
de Almeida et al., 2003; Marthaler, 2004; Bratthall,
2005; Petersen and Christensen, 2006; Pitts et al.,
2006]. I motivi di questo calo sono vari e complessi,
ma i più importanti sono l’utilizzo molto diffuso di
dentifrici a base di fluoro [Moynihan and Petersen,
2004], un atteggiamento più sensibile verso l’assunzione
di zuccheri e la consapevolezza dell’importanza
dell’igiene orale per il mantenimento della salute orale,
acquisita principalmente attraverso i mass-media,
in particolare in paesi come l’Italia in cui sono stati
definiti 110 programmi di prevenzione nelle scuole. La diminuzione delle carie dentarie può essere attribuita anche ai cambiamenti dei criteri di diagnosi e agli sforzi di prevenzione e ricostruzione da parte dei servizi odontoiatrici [Chen et al., 1997]. La prevalenza di carie dentarie può essere correlata al carattere etnico, al reddito, al livello di istruzione dei genitori, ecc. Numerosi studi [Sundby and Petersen, 2003; Jacobsson et al., 2005; Skeie et al., 2006] hanno dimostrato una prevalenza relativamente elevata nei ragazzi che vivono in situazioni socio-economiche più svantaggiate. L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS, WHO) [WHO, 1997] suggerisce l’esecuzione di studi epidemiologici nazionali per monitorare lo stato di salute orale in specifiche fasce di età. I ragazzi di 12 anni sono particolarmente importanti come gruppo target per la valutazione del livello di carie dentarie fra ragazzi con denti permanenti, e vengono spesso selezionati per confronti a livello internazionale. In Italia sono stati condotti solo alcuni studi epidemiologici su piccoli campioni di ragazzi di 12 anni [Angelillo et al., 1998; Brambilla et al., 1999; Campus et al., 2001, 2005]. Uno studio multicentrico su un campione rappresentativo eseguito in tre zone d’Italia ha riscontrato un indice DMFT medio di 5,33 [Vogel et al., 1986]. Nel 1996, il primo studio nazionale aveva riscontrato un valore DMFT di 2,12 [WHO, 1997]. Da allora non sono stati registrati nuovi dati a livello nazionale. In realtà, la prevalenza di carie in Italia non è nota, anche se alcuni rapporti indicano che la prevalenza della patologia è diminuita [Brambilla et al., 1999; Campus et al., 2001,2005]. Nel 2003, il Centro di Collaborazione per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità di Milano ha attuato uno studio epidemiologico denominato “Studio di ricerca nazionale sulla salute orale dei ragazzi in Italia” in collaborazione con il Dipartimento Italiano di Igiene e Medicina Preventiva. Lo scopo dello studio era valutare la prevalenza di carie dentarie e condizioni parodontali in ragazzi di 12 anni. Il presente studio descrive lo stato attuale della salute orale dei ragazzi italiani di 12 anni in base a sesso, area di residenza e distribuzione geografica. MATERIALI E METODI Nel 2004 la popolazione italiana era di 58.462.375 abitanti (28.376.804 maschi e 30.085.571 femmine) di cui il 14,2% di età inferiore a 15 anni. La durata presunta di vita alla nascita era di 77,1 anni per i maschi e 82,8 anni per le femmine. Il prodotto interno lordo (PIL) pro capite è di euro 19.676,70. Il rapporto tra dentisti e abitanti è di:1,124. Il presente studio è stato realizzato come indagine su un campione rappresentativo, dal marzo 2004 all’aprile 2005. La finalità dello studio è stata approvata dal Comitato Etico di Ricerca dell’Università di Milano nel mese di dicembre 2003. È stato eseguito un campionamento a grappolo a più stadi, considerando le aree geografiche italiane in base alla classificazione Istat come strati sociali: area nord-occidentale, nord-orientale, centrale, meridionale e insulare [Istat, 2004]; nel secondo stadio, sono stati selezionati i territori delle aree geografiche e successivamente le scuole secondarie a livello di gruppo con una selezione proporzionale e casuale dei partecipanti. Per ogni strato è stata calcolata una grandezza campione in base ad una prevalenza presunta di carie dentarie (DMFT >0) di 4596, un errore standard di 0,05 e il design effect di 2,5 [Lwanga e Lemeshow, 1991]. Per il campione finale è stato stimato un numero totale di circa 6.000 ragazzi italiani che frequentano la prima classe della scuola secondaria. Questa strategia ha fornito un campione auto-ponderante. Il contenuto di fluoro nell’acqua di rubinetto nelle diverse aree selezionate per lo studio variava da 0,02 a 0,4 ppm [Ministero Italiano dell’Ambiente, http:// www.minambiente.it]. Ai genitori o tutori è stato distribuito un foglietto illustrativo che spiegava la finalità dello studio e richiedeva la partecipazione del ragazzo. I ragazzi sono stati accettati come partecipanti solo con l’autorizzazione scritta dei genitori. In totale sono stati arruolati 5.611 ragazzi, ne sono stati esaminati 5.342, di cui 2.670 maschi e 2.672 femmine; 208 ragazzi non hanno avuto l’autorizzazione scritta dei genitori e 61 ragazzi sono stati esclusi perché non presenti in classe al momento della visita. I dati sono stati raccolti nelle scuole tramite esami clinici. Sono state registrate le seguenti condizioni cliniche: (a) è stata registrata la presenza di carie dentarie (DMFT) con carie a livello di lesione dentinale [Pitts and Longbottom, 1995], con l’ausilio di una specchietto piano (Hahnenkratt, Königsback, Germany) e di una sonda a sfera per l’Indice Parodontale di Comunità dell’OMS (CPI (Asa-Dental, Milan, Italy) sotto luce artificiale; (b) CPI (punteggio 0: sano; punteggio 1: sanguinamento gengivale durante il sondaggio; punteggio 2: tartaro). Inoltre è stato determinato un Indice di carie significativo [Bratthall, 2000; Campus et al., 2003]. Dato l’elevato numero di ragazzi da visitare, sono stati previsti 7 esaminatori. Per evitare la variabilità fra gruppi attribuibile alla variabilità interesaminatore, ogni scuola selezionata è stata visitata da tutti i 7 esaminatori contemporaneamente, ognuno dei quali ha visitato i soggetti in uguale proporzione. Prima dell’inizio dello studio, il team è stato addestrato ed è stata valutata l’affidabilità della variabilità inter-esaminatore; sono stati registrati specificità, concordanza percentuale e statistiche kappa. La concordanza percentuale variava dal 98,0 al 99,2%, mentre le statistiche kappa da 0,92 a 0,97 [Castiglia et al., 2007]. Il Pil pro capite è stato utilizzato come indice del “welfare”: per ogni area è stato registrato il Pil medio. Sono stati registrati il sesso e il background etnico come parte dell’esame clinico. Il carattere etnico è stato definito dal paese di nascita dei genitori. Le persone nate in Italia e in Europa sono state considerate un unico gruppo per via dell’analogo background culturale. L’area di residenza è stata anch’essa inclusa nello studio, come indice di urbanizzazione, ed è stata specificata sulla base della valutazione soggettiva dei genitori dei ragazzi, in relazione all’area di residenza dei nuclei familiari (urbani o rurali). La frequenza delle carie è stata espressa come proporzione. Le distribuzioni della frequenza e i valori medi di DMFT sono stati calcolati per aree geografiche, sesso e aree di residenza. I dati CPI sono stati analizzati conformemente alle raccomandazioni dell’OMS e i partecipanti sono stati classificati secondo il punteggio CPI massimo. Il test Wald è stato utilizzato per confrontare le stime medie fra sessi nelle diverse aree. Il test Kruskal-Wallis è stato utilizzato per valutare le differenze fra le medie. L’indipendenza fra le variabili categoriche è stata valutata con un test X2. È stato preparato un modello di regressione lineare fra il DMFT e il Pil pro capite per ciascuna area geografica, come variabile indice dello stato socio-economico. A livello individuale, la relazione fra il DMFT e il tartaro, una variabile indice di uno stato di igiene orale insufficiente, è stata valutata con l’analisi di regressione multipla per sesso. Le covariate del modello di regressione erano i numeri di sestanti con tartaro e Pil medio pro capite. Il livello di importanza era stato fissato a 0,05 per tutte le analisi statistiche. I dati sono stati elaborati ed analizzati con l’ausilio del software Stata 9 [Stata, 2005]. |
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RISULTATI In generale, il 43,1% (95% CI 41,8-44,4%) dei ragazzi presentava carie dentarie; nello specifico: il 40,5% dei maschi e il 45,6% delle femmine (p < 0,001). Le percentuali dei soggetti privi di carie nelle diverse aree geografiche erano: 59,7% nell’area nord-occidentale, il 59% nell’area nord-orientale, il 57,5% nell’area centrale, il 46,7% nell’Italia meridionale e il 60,6% nell’Italia insulare. Una percentuale inferiore al 4% dei soggetti aveva uno o entrambi i genitori nati fuori dall’Europa. La Tabella 1 visualizza le valutazioni dello studio dei valori medi e il 95% degli intervalli di confidenza dell’indice DMF(T) per sesso e aree geografiche italiane adattate al “design effect”. In generale, il valore medio nazionale di DMFT era 1,09 (95% CI 0,98-1,21), in quanto passava da 0,92 (95% CI 0,68-1,15) per l’Italia insulare a 1,50 (95% CI 1,07-1,92) nell’Italia meridionale. La componente D dell’indice di carie era dominante ovunque. Il test Kruskal-Wallis ha mostrato notevoli differenze fra le varie aree per l’indice DT (p = 0,003), FT (p = 0,004) e DMFT (p = 0,0001). |
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La Figura 1 mostra la distribuzione dell’indice DMFT
per l’intero campione; l’indice risultava positivamente
asimmetrico in tutte le aree. Il valore medio nazionale
(±DS) dell’Indice di carie significativo era del 2,99 ±
1,75 (2,76 ± 1,67 nei maschi, 3,22 ± 1,79 nelle femmine)
(p < 0,05; dati non contenuti in tabella). Non sono emerse differenze significative nei dati di carie in relazione ad aree urbane o rurali, né al carattere
etnico, anche se la presenza di carie era più alta
in ragazzi di etnia non europea (DMFT: 1,20 rispetto
a 1,0; p = 0,31) (dati non contenuti in tabella). Il Pil pro
capite era inversamente correlato in modo significativo
al valore medio di DMFT (p < 0,001) (Fig. 2). La Tabella 2 mostra i risultati relativi alle condizioni parodontali. Quasi un quarto dei partecipanti (23,8%) presentava sanguinamento gengivale, mentre nel 28,7% è stato rilevato il tartaro. I punteggi CPI erano statisticamente diversi fra le varie aree geografiche dell’Italia (p < 0,001) e fra maschi e femmine (p < 0,001). La Figura 3 mostra i risultati del modello di regressione multipla: viene indicata la relazione fra il DMFT e il numero di sestanti con tartaro in base al sesso. I valori adattati dei valori medi di DMFT erano più alti nelle femmine che nei maschi. |
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DISCUSSIONE Lo scopo dell’ortodonzia preventiva è quello di pianificare e realizzare strategie per promuovere la salute dei denti, in particolare in ragazzi e adolescenti, di fornire linee guida su schemi e metodi al personale odontoiatrico e di rispondere ai cambiamenti introdotti da questi nuovi metodi diagnostici e tipi di trattamento. Per raggiungere tali obiettivi nella pratica occorre disporre di dati epidemiologici sulla salute orale relativi al paese in cui si dovrà eseguire l’ortodonzia preventiva. Inoltre, il Sistema Sanitario Italiano è mutato negli ultimi decenni. Il servizio dentistico principale è basato su fornitori privati, pertanto la prevenzione dentale è finanziata principalmente tramite pagamento diretto da parte del paziente o, in misura minore, da parte di assicurazioni pubbliche o private. Ecco perché lo scopo del nostro studio era valutare lo stato della salute orale dei dodicenni italiani. Sono state selezionate numerose località in diverse aree geografiche, in modo da fornire dei dati rappresentativi dell’intera nazione. Il livello di carie dentarie registrato nei ragazzi di 12 anni è risultato abbastanza basso; in realtà, la presenza di carie è molto vicina al valore fissato dall’OMS come obiettivo per il 2010 (ad es. DMFT<l). Da un punto di vista europeo, i risultati italiani sono paragonabili a quelli riscontrati in altri paesi dell’Europa occidentale [WHO, 1997; Marthaler, 2004], in cui esistono servizi pubblici ben organizzati per la salute orale per ragazzi e adolescenti [Sundby and Petersen, 2003; Pitts et al., 2006]. Inoltre, il valore medio di DMFT in Italia è inferiore a quello riportato dagli autori in altri paesi europei in cui i sistemi per la salute orale sono limitati in modo analogo [de Almedia et al., 2003; Demertzi et al., 2006]. Tali cifre potrebbero confermare che i servizi odontoiatrici svolgono un ruolo limitato nella diminuzione dei livelli di carie nei dodicenni, mentre fattori socio-economici evidenti e l’uso diffuso di prodotti a base di fluoro sono i fattori principali [Nadanovsky and Sheiham, 1994, 1995]. Ciononostante, sono state rilevate differenze notevoli nei valori di DMFT fra le varie aree geografiche. In particolare, l’Italia meridionale ha registrato un DMFT vicino al 60%, che è maggiore di quello delle due aree geografiche settentrionali. Questo tipo di patologia è probabilmente correlato alle condizioni socio-economiche della popolazione che vive nell’Italia meridionale, dove il Pil pro capite è molto più basso che in altre parti dell’Italia, ha meno possibilità di avvalersi dei servizi di prevenzione dentale e presenta di conseguenza un livello di patologia ad elevata diffusione. Tuttavia, la componente D era dominante in tutte le regioni geografiche: ciò indica la necessità di una prevenzione dentale e la mancanza di controllo sulla patologia. In Italia, come sopra indicato, sono disponibili solo dati limitati sulla prevalenza della carie. Lo studio attuale indica un ulteriore miglioramento delle carie dentarie tra i ragazzi di 12 anni. Negli ultimi due decenni, il valore medio di DMFT è sceso, in misura molto accentuata, da un valore superiore a 5 [Vogel et al., 1986] fino quasi a 2 nel 1996 (WHO) e successivamente al livello attuale, dimezzandosi ogni decennio. Questa variazione è analoga a quella rilevata negli altri paesi occidentali [Marthaler, 2004]. Resta da vedere se la riduzione della carie in Italia giungerà alla fase di ristagno, come riscontrato nei paesi nordici [Haugejorden and Birkeland, 2002]. Nella letteratura sono disponibili pochi dati sulle condizioni gengivali dei ragazzi di 12 anni. Lo studio attuale ha indicato un elevato livello di sanguinamento gengivale e di tartaro nei ragazzi italiani; solo la metà del campione è risultata sana, con la conseguente necessità di migliorare la responsabilizzazione delle persone in relazione all’igiene orale. Tuttavia, il punteggio CPI massimo in Italia è risultato sensibilmente migliore rispetto a quello registrato per i ragazzi portoghesi di 12 anni nel 2003 [de Almeida et al., 2003]. È stata proposta una relazione clinica inversa tra la presenza di tartaro e le carie. In questo modo, l’assenza di tartaro potrebbe essere un utile indicatore dell’eventuale formazione di carie. La letteratura fornisce pochi dati contraddittori su tale argomento ed è stata riscontrata una correlazione inversa molto lieve fra il tartaro sopragengivale e la carie [Manji et al, 1989; Pattanaporn and Navia, 1998; Duckworth and Huntington, 2005]. I nostri dati non sono riusciti a sostenere l’ipotesi che i ragazzi con tartaro avessero meno carie rispetto ai ragazzi senza tartaro. In conclusione, la condizione della salute orale dei dodicenni italiani sembra essere migliorata negli ultimi decenni; il livello di carie dentarie si è allineato a quello degli altri paesi dell’Europa occidentale, anche se non sono stati definiti concetti di promozione o programmi di prevenzione nelle scuole a livello nazionale. Ciononostante, i valori DMFT rimangono diversi fra ragazzi con situazioni socio-economiche diverse. Ci si dovrà impegnare ulteriormente per migliorare la pratica dell’igiene orale e per ridurre le carie dentarie attraverso programmi di prevenzione, in particolare a livello scolastico nell’Italia meridionale, dove la patologia resta fuori controllo. |
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