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La sigillatura di solchi e fossette dentali |
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valutazione al microscopio ottico e al sem |
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di Daniele Scaminaci Russo*, Cristina Botti**, Roberto Rotundo*, Luca Giachetti***
Università degli Studi di Firenze
Dipartimento di Odontostomatologia
* Assegnista di ricerca
** Libero professionista
*** Ricercatore, Insegnamento di Materiali Dentari |
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RIASSUNTO
La prevenzione di patologie odontoiatriche quali carie e malattia parodontale rappresenta oggi argomento di particolare interesse e, per questo motivo, la comunità scientifica è attiva nella ricerca di sistemi efficaci
e privi di effetti collaterali. Tra le tecniche preventive rivolte verso la patologia cariosa, la sigillatura di solchi e
fossette dentali rappresenta da tempo una delle metodiche più utilizzate.
Revisioni sistematiche di studi randomizzati evidenziano la mancanza di linee guida riguardo i materiali
sigillanti da applicare e le tecniche di preparazione da utilizzare. Inoltre non c’è una quantificazione precisa
sulla durata nel tempo delle sigillature.
Vista la mancanza di evidenze scientifiche concrete e protocolli univoci, è responsabilità dell’operatore valutare caso per caso la reale necessità di effettuare la procedura, in modo che sia efficace e che non produca
invece un danno iatrogeno. Non sempre questo si verifica, soprattutto se l’intervento di sigillatura viene applicato
in maniera indifferenziata senza tenere in considerazione le caratteristiche individuali del paziente. |
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Dai primi del ‘900 è stata introdotta una tecnica
preventiva rivolta contro la patologia cariosa,
la sigillatura di solchi e fossette dentali.
Nel corso degli anni sono stati utilizzati vari materiali
e tecniche di applicazione, associati a differenti
tipi di preparazione dei solchi. Non esiste
una riconosciuta linea guida che suggerisca in
maniera univoca quali materiali sigillanti applicare
o quale tecnica di preparazione utilizzare. Inoltre non vi sono certezze sulla durata nel tempo
delle sigillature. Lo scopo del presente lavoro è valutare
in maniera critica l’intervento di sigillatura attraverso
l’analisi della letteratura scientifica.
LA PREVENZIONE IN ODONTOIATRIA
La carie
Secondo l’OMS, la carie dentale è un processo
patologico localizzato, di origine esterna,
che compare dopo l’eruzione del dente e si accompagna
ad un rammollimento dei tessuti duri
evolvendo verso la formazione di una cavità.
È una malattia episodica con fasi alterne di demineralizzazione
e rimineralizzazione, tali processi possono
verificarsi simultaneamente nella stessa lesione. La
progressione e la morfologia sono variabili, dipendenti
dal sito di origine e dalle condizioni generali della
cavità orale (Tab.1) (1). |
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| Estensione
| Velocità di progressione |
Tempi di formazione |
Localizzazione |
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| • Carie incipiente (reversibile) |
• Carie acuta (rampante o destruente) |
• Carie primaria |
• Carie di solchi e fossette |
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| • Carie cavitata (non reversibile) |
• Carie cronica (lenta o arrestata) |
• Carie residua |
• Carie delle superfici lisce
dello smalto |
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• Carie secondaria
(recidivante) |
• Carie della superficie radicolare |
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| Tabella 1 Criteri di classificazione della carie. |
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L’eziologia della patologia cariosa essendo multifattoriale
include l’interazione di componenti diverse quali: ospite suscettibile, dieta ricca di carboidrati
fermentabili e microrganismi ad attività cariogena. Le
caratteristiche strutturali dei denti incidono notevolmente
sulla possibilità di formazione della carie, se
il dente presenta difetti strutturali o solchi e fossette
molto accentuati si avrà un maggiore ristagno di residui
alimentari e in particolare di batteri (placca batterica)
che sono il fattore scatenante di un processo
carioso.
È stato valutato che la carie delle superfici lisce da incipiente
diventa cavitata in un arco di tempo che varia
dai 12 ai 24 mesi. Una xerostomia patologica, indotta
da farmaci o da radioterapia, diminuisce il periodo a
3 mesi rispetto ai soggetti sani. Il picco di incidenza
di nuove lesioni si verifica 3 anni dopo l’eruzione del
dente. Le lesioni occlusali si sviluppano più velocemente
in pozzetti e fessure che su superfici lisce.
La scarsa igiene orale e l’esposizione frequente al
saccarosio possono creare demineralizzazione in
sole 3 settimane (2).
Lo scopo di una corretta alimentazione è quello di
identificare le fonti di saccarosio riducendone la frequenza
di ingestione. Questa, associata all’igiene
orale domiciliare, consente di avere maggior controllo
sulla formazione della placca patogena (3).
Tecniche di prevenzione
La carie, insieme alla parodontite, è fra le più comuni
malattie croniche e, sebbene sia presente dai tempi preistorici, i mutamenti dietetici dell’epoca moderna
ne hanno aumentato la prevalenza.
Il picco di incidenza di questa patologia iniziò a declinare
tra la fine degli anni ’70 e l’inizio degli anni ’80
come conseguenza della scoperta del ruolo del fluoro
nella prevenzione della carie, che portò negli anni
’50 e ’60 alla fluorazione dell’acqua potabile delle reti idriche, oltre che all’introduzione nel mercato di prodotti
fluorati per l’igiene orale domiciliare.
Le principali azioni preventive rivolte contro la carie
sono:
• Corretta alimentazione
• Igiene orale domiciliare
• Fluorazione delle acque
• Utilizzo di prodotti fluorati
• Assunzione sistemica di fluoro
• Frequenti visite odontoiatriche
• Sigillature di solchi e fossette dentali |
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LE SIGILLATURE
Come visto in precedenza, la zona anatomica di
maggior interesse per quanto riguarda le lesioni cariose corrisponde ai solchi e alle fossette dentali: la
sigillatura consiste nell’applicare un apposito materiale
all’interno di queste zone affinché siano isolate dai
batteri cariogeni.
Nei primi del ‘900 si iniziò ad effettuare l’“Odontotomia profilattica”(4) che consisteva nell’otturazione sistematica
di solchi e fossette in presenza o meno di carie.
Tuttavia tale procedura non poteva essere considerata
preventiva, dato che prevedeva l’asportazione di
considerevole quantità di tessuto dentale sano per
creare cavità ritentive per i materiali da otturazione
dell’epoca (cementi al silicato e amalgama). Inoltre,
fu dimostrato che l’odontotomia profilattica non riduceva,
ma aumentava la probabilità di formazione di
carie (5).
A metà degli anni ’50 furono poste le basi per un
cambiamento radicale, grazie al contributo di Michael
Buonocore – che sviluppò i presupposti delle tecniche
adesive – e di Raphael Bowen che propose nuovi
monomeri resinosi, componenti dei futuri compositi (6).
Tali innovazioni portarono nel ’67 alla pubblicazione
del primo articolo sul successo dell’applicazione delle
resine come sigillanti su solchi e fossette (7).
Nei primi anni Settanta furono messi a punto da Wilson
e Kent(8) i cementi vetro-ionomerici, materiali che
ancora oggi vengono considerati in alternativa alle resine
composite. |
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I MATERIALI SIGILLANTI
Attualmente la scelta dei materiali sigillanti ricade sui
cementi vetro-ionomerici e sulle resine composite.
Molti studi non incoraggiano l’utilizzo dei cementi
vetro-ionomerici a causa della minor ritenzione in
confronto alle resine composite ma rimane ancora
equivoco quale dei due materiali è più efficace nella
prevenzione della carie (9).
I cementi vetro-ionomerici
La formulazione polvere/liquido comporta inevitabilmente
la necessità di una manipolazione accurata del
prodotto. Una modifica del rapporto polvere/liquido,
infatti, può influire sulle proprietà fisiche dei cementi
vetro-ionomerici. L’utilizzo di capsule predosate può
evitare l’alterazione del cemento. Alla fine degli anni
Ottanta sono stati introdotti(13) i cementi vetro-ionomerici
modificati con Bis-GMA (fotoattivati), che alle
proprietà dei cementi tradizionali (rilascio di fluoro e
adesione alla dentina) uniscono la praticità e la velocità
dell’attivazione mediante luce alogena. Per questo
tipo di cementi, la reazione di presa è duplice:
il tradizionale meccanismo di reazione acido-base e
la polimerizzazione indotta dall’esposizione alla luce
alogena. Grazie a quest’ultima, i tempi di presa risultano
inferiori, con indubbi vantaggi per il protocollo
operativo.
Sono stati introdotti dei pigmenti cromatici nella polvere
per migliorare il risultato estetico, che continua
però ad essere insufficiente per l’effetto opacizzante
del fluoro che non permette la riproduzione della naturale
traslucenza dello smalto dentale.
I cementi vetro-ionomerici non possiedono quindi le
caratteristiche estetiche dei compositi e neanche la
loro resistenza all’abrasione, con una conseguente
breve durata nel tempo. Inoltre sono fragili e tendono
a fratturarsi esponendo all’ambiente orale le porzioni
sottostanti non sigillate di solchi e fossette.
Le resine composite
I compositi, o resine composite, sono dei biomateriali
costituiti da tre fasi distinte: una fase organica (matrice);
una fase intermedia (agente legante); una fase
dispersa (filler o riempitivo). Nella maggior parte dei
compositi, la matrice organica è costituita dalla resina
di Bowen o Bis-GMA a base di bisfenolo A-glicidilmetacrilato.
I compositi differiscono tra loro soprattutto per il
tipo di riempitivo, per le dimensioni delle particelle e
per la percentuale di questo riempitivo presente nel
composito. I riempitivi sono costituiti da particelle
inorganiche provenienti da cristalli di quarzo, vetro
borosilicato, vetro di bario, parti colloidali, silicato di
bario, silicato di stronzio e alluminio, fluoruro di calcio.
Il filler ha la funzione di rendere più resistente la resina
e contemporaneamente ne riduce il coefficiente di espansione termica. Più elevata è la percentuale di
filler (dimensionalmente stabile) nella matrice organica (dimensionalmente instabile), minore è la contrazione.
Attualmente le dimensioni di queste particelle
variano da circa 0,02 μm fino a 2-5 μm.
L’associazione adesivi/compositi consente un risparmio
di maggiori quantità di tessuto dentale sano rispetto all’amalgama e migliora la resistenza alla carie
perché, se utilizzati correttamente, non determinano
soluzioni di continuità tra dente e composito. Spazio
tra le pareti e il materiale si trova invece nell’amalgama
dove, tuttavia, possono depositarsi gli ossidi della
lega. I compositi hanno un ampio spettro d’applicazione
ma richiedono conoscenza dei materiali e dei
substrati, delle tecniche d’applicazione e una attenzione
scrupolosa nell’attuazione della tecnica. È necessario
per esempio l’isolamento attento del campo
operatorio, mediante l’utilizzo della diga.
I compositi tradizionali non sono dei buoni sigillanti,
perché non penetrano facilmente nei solchi e nelle
fossette a causa della loro viscosità relativamente elevata.
Pertanto è richiesto l’utilizzo di resine composite
ad elevata fluidità (flowable). Questi materiali sono
costituiti dalle stesse particelle utilizzate nei compositi
tradizionali, ma di dimensioni più piccole (circa 0,16
μm) e con un contenuto di riempitivo ridotto, che
provvede ad abbassare il loro grado di viscosità(14).
Il loro minor contenuto di riempitivo determina però
proprietà meccaniche inferiori ed una contrazione da
polimerizzazione più alta se paragonati ai compositi
tradizionali(15, 16).
I sigillanti
La composizione dei primi sigillanti era a base di metilmetacrilato
o di cianoacrilato. La maggior parte dei
prodotti attuali non contiene riempitivi (o solo in modesta
quantità) ed è composta da monomeri bifunzionali
come quelli che costituiscono la matrice dei
compositi. Il monomero principale presente in questi
materiali è stato ampiamente sostituito dal Bis-GMA.
Il monomero principale può essere diluito con unità
con peso molecolare più basso come il TEGDMA o
l’UDMA. L’aggiunta di piccole quantità di colorante
conferisce al sigillante un aspetto leggermente diverso
da quello dello smalto, rendendolo più facilmente
visibile nei controlli periodici.
I materiali fotopolimerizzabili sono più semplici da
usare rispetto a quelli autopolimerizzabili poiché possono
essere applicati e lasciati scorrere per un periodo
più adeguato prima di sottoporli alla luce per la
polimerizzazione. È stata prodotta negli anni un’ampia
varietà di sigillanti (Tab. 2). |
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| Presenza di riempitivo
| Presenza di colorante |
Tipo di polimerizzazione |
Presenza di fluoro |
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| • Riempiti (piccolissima percentuale di riempitivo) |
• Colorati (ad esempio con Biossido di titanio TiO2) |
• Autopolimerizzabili |
• Contenenti fluoro |
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| • Non riempiti |
• Non colorati |
• Fotopolimerizzabili |
• Non contenenti fluoro |
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| Tabella 2 Criteri di classificazione dei sigillanti. |
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