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Materiali e metodi in protesi combinata dal 1997 al 2007 | |
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a cura di Lidia Colombo e Giordano Tasca Sintesi della relazione tenuta da Claudio Vittoni al 50° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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PROTESI COMBINATA IN LEGA METALLICA La protesi combinata è caratterizzata da due tipi di supporto, parodontale e mucoso, ciascuno dotato nei confronti del carico funzionale di una specifica resilienza, minore nel primo rispetto al secondo. Ciò pone dei problemi che in passato hanno trovato presso le varie Scuole soluzioni diverse, mai risolutive e talvolta controproducenti; oggi è assodato che, durante il ciclo masticatorio, in caso di ancoraggio ammortizzato o in ogni modo articolato si sviluppano forze lesive per i tessuti. Tali forze hanno una direzione sia antero-posteriore, sia latero-laterale, sia verticale: per contrastarne gli effetti nocivi dento-parodontali e osteomucosi è necessario prevedere due sistemi di protezione. Anzitutto una connessione che affianchi all’attacco (rigido) il supporto di un fresaggio che interessi il dente di ancoraggio ed eventualmente gli elementi adiacenti. Quindi una placca palatina che appoggi estesamente su tessuti mucosi più duri, meno resilienti, come sono quelli a livello del toro palatino e della porzione posteriore del tuber (incisura retrotuberale), rispetto ai più spessi, più resilienti, dell’area palatina anteriore (pliche palatine). Non è superfluo ricordare che una garanzia ulteriore di mantenimento nel tempo di tutti i tessuti è fornita da un’adeguata stabilità occlusale centrica con assenza di interferenze escursive nei quadranti posteriori. Il disegno della placca, purché interessi le aree più idonee, varierà naturalmente, a parità di numero di denti coinvolti, secondo la classe di Kennedy in cui rientra l’edentulia parziale da trattarsi. Il fresaggio si esegue sulla corona primaria o matrice che si cementa al dente pilastro, mentre la struttura secondaria o patrice o controfresaggio costituisce parte della protesi rimovibile. Il fresaggio è composto di vari elementi. 1. Il braccio fresato, che ha la funzione di contrastare le forze espresse dall’antagonista sul piano orizzontale secondo l’asse x (forze latero-laterali) e y (forze antero- posteriori). (Fig. 1) 2. Gli interlock e le coulisse contrapposti, ai quali è affidata la funzione di contrastare le forze trasversali. (Fig. 2) 3. Le spalle, occlusale e cervicale, che forniscono lo stop alle forze verticali. 4. La bulinatura, che svolge una funzione non meccanica ma di facilitazione dell’inserzione della protesi rimovibile da parte del paziente. (Fig. 3) |
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Le leghe utilizzate per questo tipo di protesi combinata
possono essere preziose o al Cr-Co-Mo con durezze Vickers particolarmente elevate (da 380 a 410). Il lavoro di laboratorio prevede, dopo la modellazione diagnostica, la realizzazione della travata che riceverà il rivestimento estetico (nel caso illustrato la ceramica); è importante valutarne l’altezza verticale, perché un fresaggio più esteso in altezza è capace di garantire meglio nel tempo l’assenza di ogni dannoso movimento di articolazione fra struttura primaria e secondaria. Nel caso di dimensione verticale ridotta, inferire a 3 mm., si deve aumentare il numero di elementi fresati. L’asse di inserzione della protesi (e quindi del fresaggio) è scelto fra l’asse dei diatorici e quello dei frontali, ma più vicino a quest’ultimo perché la forma degli incisivi concede minor spessore. Fresaggio del modellato in cera L’oratore utilizza un sistema di fresaggio ibrido, cioè a 2 gradi per il braccio fresato e a 0 gradi per gli interlock e le coulisse, perché consente una maggior facilità di inserzione della struttura secondaria da parte del paziente e una sicura stabilità della stessa durante il ciclo masticatorio. Sulla travata modellata si predispone, con un apporto aggiuntivo di cera, la parte da cui si vuol ricavare il fresaggio, comprendente anche il dispositivo preformato, posizionato distalmente alla corona con funzione di attacco, che aumenta la superficie di connessione oltre a fornire la sede per perni di frizione. Sul manipolo dell’isoparallelometro fresatore si monta una fresa elicoidale, avente inclinazione di 2 gradi, tramite la quale si rettifica il braccio fresato, con movimento sempre da destra verso sinistra e a velocità ridotta. Si creano poi un interlock, a livello della giunzione interdentale mesiale palatalmente, e una coulisse contrapposta a 180° vestibolarmente fra corona e attacco. Si completa la fresatura con una coulisse supplementare parziale. Queste operazioni richiedono una penetrazione graduale della cera in senso verticale mediante una fresa con taglio elicoidale molto efficace di 0 gradi. Con un’altra fresa si traccia una spalla maggiore occlusale, più efficiente e detergibile, e una minore cervicale se il profilo di emergenza della corona offre lo spazio sufficiente. (Fig. 4) Il manufatto viene fuso e mandato al professionista per la rilevazione della posizione delle corone fisse nel cavo orale (impronta di posizione). Dopo la ceramizzazione della struttura fissa il modello viene posizionato sul piattello e quindi riportato sull’isoparallelometro per la rettifica, che sarà di entità limitata essendo già stato effettuato il fresaggio del modellato in cera. I monconi del modello di posizione sono sviluppati in resina autopolimerizzante e fissati con viti ritentive, per evitare che si possano rompere e mantengano in modo certo la posizione della struttura metallica. |
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Rettifica della struttura metallica Anche per la rettifica si determina l’asse in base alle coordinate orizzontali x e y con l’ausilio di una lama di 2 gradi la quale permette di ritrovare l’asse verticale z. Il primo passaggio è eseguito, con una fresa a taglio incrociato (molto aggressiva), sia sull’attacco sia sul fresaggio in modo da crearsi un identico grado di inserzione (Fig. 5). Si passa poi una fresa multilama (a lame molto ravvicinate) per eliminare le rigature lasciate dalla precedente e avere un’adeguata qualità di superficie, che viene poi perfezionata lucidando con paste diamantate e infine con feltrini al banco per le leghe auree e alla pulitrice, la quale sviluppa una velocità superiore, per le leghe di Cr-Co-Mo. Le frese rettificatrici devono essere azionate a 10-12.000 rpm con le leghe auree e a 15-17.000 rpm con quelle in Cr-Co-Mo, più dure. Per la levigatura di tutti i metalli l’ultimo passaggio dovrà eseguirsi a 5000 rpm con olio. Per la rettifica di interlock e coulisse si impiegano frese con taglio in testa aventi rispettivamente un diametro di 1.2 e di 1 mm, penetrando verticalmente, sostituendole dopo il primo passaggio per evitare fratture. Accorgimento importante è arrotondare leggermente con la fresa da 1 mm il passaggio fra le coulisse che hanno pareti rigorosamente di 0 gradi e il braccio fresato che le ha di 2 gradi. Importantissima è l’efficienza delle frese che (in modo particolare le multilame) si devono usare con il lubrificanteapposito. Le operazioni al fresatore possono comportare danneggiamenti del modello, perciò è consigliabile eseguirle su un modello apposito di posizione diverso da quello originario, sul quale solo alla fine del fresaggio si riporta il manufatto completato e lucidato. La fase successiva prevede la duplicazione, mediante silicone, del modello in materiale refrattario sul quale si effettua la modellazione della struttura scheletrica, che è fusa poi solitamente in lega vile. Una volta accoppiata la fusione secondaria mobile alla primaria fissa, con l’ausilio di spray evidenziatori e paste diamantate si procede alla lucidatura dello scheletrato. (Fig. 6) La realizzazione dei perni di frizione (Steiger) è affidata alla metodica elettroerosiva, la quale, per mezzo di un elettrodo in rame asporterà, con microscariche elettriche, una quantità di metallo riproducente la forma dell’elettrodo stesso. Nella sede creata sarà poi inserito un perno di uguale diametro e saldato al laser. La Fig. 7 mostra la protesi combinata ultimata sul modello. |
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Protesi fissa-rimovibile a supporto implantare Il consolidamento della tecnica implantare ha portato un cambiamento nei piani di trattamento che oggi sempre meno spesso prevedono, nei casi di classe I e II di Kennedy, la protesi rimovibile combinata di tipo classico. Questa è sempre stata una soluzione costosa per cui l’opzione implantare non ha incontrato grandi ostacoli sotto il profilo economico. La protesi fissa-rimovibile ha però trovato un’indicazione nell’edentulia totale, dove l’inserzione di impianti è divenuta la soluzione di prima scelta per i casi che presentino un’atrofia osteomucosa di grado medio-grave o grave. L’opzione più frequente prevede la costruzione di una barra primaria ancorata alle fixture, sulla quale si adatta una sovrastruttura con caratteristiche intermedie fra la protesi fissa e la rimovibile. Essa, indicata comunemente con la denominazione di protesi “dento-scheletrica”, è caratterizzata dal supporto esclusivamente implantare che le consente di fornire le prestazioni seguenti: • una funzionalità sovrapponibile a quella della protesi fissa • un adeguato sostegno ai tessuti molli periorali • un sufficiente sigillo fonetico • un’estetica superiore ad altre soluzioni • un facile accesso per l’igiene orale domiciliare. Tale tipologia protesica svincola la posizione degli impianti da quella dei denti, mentre la perdita dei tessuti ossei e gengivali è ripristinata protesicamente. L’oratore fin dal 1996 realizza questo tipo di protesi anche in titanio, il quale offre le ben note caratteristiche di biocompatibilità. Il Ti, esposto all’aria, forma entro un millisecondo uno strato di TiO2, molecola molto stabile, che non reagisce con gli ioni H; esso inoltre non lega le proteine e ha neutralità gustativa. Inizialmente si usava il Ti grado 2 dal quale si è passati al Ti grado 4, dalle proprietà meccaniche più favorevoli, poi al Ti legato al niobio (Ti-Nb8-Al4), che ha caratteristiche molto simili al Ti grado 5 (Ti-Al6-V4), una durezza molto superiore (340 Vickers) rispetto al Ti grado 4 (229) e un modulo elastico elevato. L’attuale tecnologia di lavorazione, correttamente eseguita, permette di contrastare la sua tendenza a passare dalla fase α, meccanicamente resistente a quella β, molto più fragile. La Fig. 8 mostra la struttura primaria in cera e fusa, che è resa passiva con sistema elettroerosivo. Nella Fig. 9 la barra è stata fresata a 2 gradi di inclinazione e di seguito duplicata per la realizzazione dell’esostruttura secondaria. Adattata la secondaria, vengono eseguiti i perni di posizione telescopici nelle coulisse (con la tecnica sopra illustrata) e applicati i chiavistelli (Fig. 10) allo scopo di rendere la parte rimovibile fissa ma estraibile dal paziente. La Fig. 11 evidenzia la struttura rivestita esteticamente. La costruzione di tutte le parti con la stessa lega in titanio rappresenta un vantaggio biologico apprezzabile. |
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