| L'overdenture implanto-supportate |  |
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con mini-impianti |
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di Fabrizio Montagna*, Jörg Michael Ritzmann** * Prof. a c. Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi di Cagliari Direttore Sanitario del Centro Servizi Odontoiatrici, Sommacampagna (Vr) ** Odontoiatra, libero professionista, Milano |
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PROCEDURE CHIRURGICHE Gli MDI (Mini Dental Implant, Imtec Corporation) furono approvati nel 2004 dalla Food and Drug Administration come impianto definitivo e sono utilizzati come principale riferimento per le procedure chirurgiche in questo articolo (Figure 1-8). La prevedibilità del successo aumenta in modo proporzionale al numero di impianti e la stabilizzazione di overdenture prevede 11: • 4 fixtures nella mandibola in zona intraforaminale, 7 mm anteriormente al forame mentoniero • 6 fixtures per il mascellare, anteriormente ai seni, evitando la papilla incisiva, corrispondenza del forame naso-palatino, sede del fascio-vascolonervoso. La disposizione ideale richiede il rispetto dei seguenti parametri generali: • distanziati 7 mm tra loro, per assicurare spazi per le matrici • centrati nello spessore della cresta residua, per preservare le corticali (controllo non agevole con tecniche flapless) • simmetrici rispetto alla linea mediana ed equidistanti tra loro • massima distanza tra pilastri anteriori e posteriori (su arco di cerchio e non in linea retta) per sviluppare poligoni d’appoggio e ridurre assi di rotazione • lunghezze e diametri implantari aumentati al diminuire della qualità dell’osso • piattaforme dei colletti transmucosi a livello gengivale, lasciando emergere testa e collo. L’inserimento di impianti autofilettanti richiede forze di torque progressive, per ottenere buone stabilità primarie, e la sede con fresa deve essere sottopreparata, sia in senso verticale che orizzontale. La profondità di fresatura ossea viene calcolata in base alla lunghezza filettata dell’impianto, aggiungendo lo spessore dei tessuti molli: • pari alla lunghezza attiva dell’impianto per osso denso (D1) • 2/3 per densità media (D2) • 1/3 per moderata densità (D3) • 2-3 mm per ridotta densità (D4). Per evitare il surriscaldamento del sito si utilizzano frese affilate (monouso), azionate con brevi soste, a pressione e velocità ridotta (600-1000 rpm), sotto irrigazione. Il protocollo chirurgico prevede un limitato numero di fasi: 1. L’identificazione dei siti è eseguita con penna demografica o punti sanguinanti; la distanza tra impianti deve essere 6-8 mm per assicurare il corretto posizionamento delle matrici. 2. Nella tecnica flapless le frese pilota (1,1 mm) sono posizionate sui punti di inserimento e azionate; è possibile utilizzare mucotomi per tunnel mucosi. 3. In caso di incertezza sull’andamento della cresta ossea o atrofia si utilizzano tecniche con lembo. La fresa tre-spade (1,5 mm) è utile per preparare un invito, perforando le corticali in creste a lama di coltello, riducendo il rischio di scivolamento. È possibile regolarizzare il profilo per ottenere un’ampiezza sufficiente di osso. 4. Per la fresatura si utilizzano frese monouso, con un limitato numero di giri (max. 600-1000 rpm) sotto abbondante irrigazione. 5. La profondità di fresatura ossea è calcolata aggiungendo lo spessore dei tessuti molli (misurato con sonda) alla lunghezza endossea; la scelta dell’impianto è eseguita tenendo presente che la lunghezza indicata sulla confezione si riferisce alla parte filettata. 6. Si utilizzano frese pilota con stop endodontici per controllare profondità di fresatura, parallelismo dei siti e come ulteriore mezzo di controllo dello spessore dei tessuti molli. 7. Con i driver si inseriscono gli impianti nei fori pilota, ruotandoli in senso orario finché non si incontra notevole resistenza; è possibile correggere e modificare la direzione di avanzamento delle viti autofilettanti orientando la pressione delle dita. 8. La chiave a farfalla esercita torque maggiore. Se in questa fase non si incontra significativa resistenza, l’osso non è sufficientemente denso (D4) e il risultato non predicibile. Si utilizza il carico differito, posizionando silicone o resina morbida nella protesi. 9. Cricchetto e adattatore completano l’inserimento con forza massima di 35 Newton, per evitare rischi di frattura. La testa dell’impianto deve emergere dalla gengiva 1mm, per evitare che le cappe comprimano i tessuti. |
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CASO CLINICO Stabilizzazione con mini-impianti MDI (Imtec Corporation) di protesi mandibolare preesistente, mediante procedura diretta, eseguita in unica seduta con carico immediato. |
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PROCEDURE PROTESICHE Le procedure protesiche prevedono il recupero di protesi preesistenti o l’esecuzione di nuove; in ogni caso il successo riabilitativo non prescinde da adeguato sviluppo delle superfici di appoggio e da corretti rapporti intermascellari (Figure 9-14). Qualora la protesi utilizzata fosse l’originaria del paziente, va valutata l’opportunità di provvedere al ribasamento per rivestimento (relining) o completo mediante sostituzione della base mantenendo i denti artificiali (rebasing). Quando è richiesto un ripristino funzionale o estetico impegnativo si ricorre a nuove protesi, considerando un endoscheletro di rinforzo in cromo-cobalto, come misura prudenziale per evitare fratture. La connessione delle matrici può essere effettuata mediante procedura indiretta o diretta. La procedura indiretta (in laboratorio) è infrequentemente utilizzata e può essere applicata sia per l’esecuzione di nuove protesi che per il ribasamento di manufatti preesistenti. La procedura diretta immediata è il trattamento di elezione per la stabilizzazione di protesi preesistenti che presentano accettabili estensioni delle flange, occlusione stabile e buon adattamento sul letto mucoso. In caso di procedura diretta su un nuovo manufatto, è opportuno funzionalizzare la protesi per un paio di settimane, facendola portare al paziente, per eseguire i ritocchi e permettere assestamenti sul letto mucoso. Al completamento del periodo di prova si provvede al posizionamento dei mini-impianti e all’immediato collegamento di matrici e patrici, avendo cura di disporle in modo da correggere eventuali disparallelismi tra impianti. In presenza di scarsa densità ossea o dubbia stabilità primaria va considerata la stabilizzazione differita dopo la osteointegrazione (3-6 mesi). La procedura diretta prevede l’incorporamento delle matrici nello studio odontoiatrico: 1) individuare la posizione degli abutments sulla base protesica, marcando le teste mediante matita copiativa o ribasature (cera soffice, silicone) 2) fresare alloggiamenti di circa 5 mm sulla superficie mucosa della protesi, in corrispondenza della posizione degli abutments 3) inserire cappe metalliche e O-ring, controllando l’adattamento passivo delle protesi scaricando contatti dislocanti; cappe di maggiori dimensioni permettono di correggere disparallelismi tra impianti e riducono la forza ritentiva del singolo attacco 4) rimuovere le cuffie e posizionare come spaziatori sezioni di circa 1,5-2 mm dei tubi di gomma preformati forniti dalla ditta produttrice, in modo da impedire alla resina di polimerizzare nei sottosquadri del collo; è importante tagliare i tubi di gomma in modo che i margini siano paralleli per evitare inclinazioni delle cappe 5) iniettare la resina autopolimerizzante fluida negli incavi, fino a coprire gli orifizi; si possono utilizzare resina acrilica da laboratorio, resina per ribasature dirette e resine composite 6) lasciare indurire la resina con i denti a contatto, in modica pressione; pressioni eccessive dislocano la protesi per la resilienza delle mucose e si traducono in maggiori pressioni sul letto mucoso e tensione sugli impianti 7) rimuovere gli eccessi, rifinire i margini e ricontrollare l’occlusione. |
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