| L'overdenture implanto-supportate |  |
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con mini-impianti |
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di Fabrizio Montagna*, Jörg Michael Ritzmann** * Prof. a c. Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi di Cagliari Direttore Sanitario del Centro Servizi Odontoiatrici, Sommacampagna (Vr) ** Odontoiatra, libero professionista, Milano |
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PREDICIBILITÀ A sfavore dell’affidabilità dei mini-impianti nei confronti dell’implantologia convenzionale, giocano i fattori del diametro ridotto e del carico immediato ed è ragionevole attendersi percentuali di successo inferiori. Un numero limitato di studi è attualmente disponibile per la loro valutazione a lungo termine come stabilizzatori immediati di protesi rimovibili. Indagini di prevalenza riportano percentuali di fallimento del 2% per periodi di osservazione di 5 anni e numeri significativi di impianti; in particolare Sendax V. (2001, citato da Bulard), su 556 MDI riporta lo 0,4% per frattura durante l’avvitamento e l’1,7% per mobilità. Uno studio multicentrico di Bulard RA (2005), considerando un campione di 1026 MDI in funzione per un periodo di 5 mesi-8 anni, valutati con i criteri di Albrektsson per impianti convenzionali, riportava il 90% di successi in quattro cliniche e il 70% in una quinta 6. Le differenze dipendevano da errori legati alla curva di apprendimento; in particolare i fallimenti venivano correlati a sovrastrumentazione del sito implantare, perdita di stabilità primaria e mobilizzazione precoce. Gli stessi autori, con stime cautelative, ritengono che gli insuccessi implantari non superino il 15% in 5 anni e il 20% dopo 10 anni. Bisogna, inoltre, considerare che i concetti di successo (inteso come mantenimento dell’osteointegrazione in assenza di riassorbimento osseo) e di insuccesso (fallimento e perdita) dei singoli mini-impianti vanno temperati alla luce del concetto di sopravvivenza a lungo termine della riabilitazione globale 7. |
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SELEZIONE DEI PAZIENTI Nei casi in cui per motivi anatomici, funzionali o economici l’implantologia convenzionale sia controindicata, questa alternativa rappresenta un valido compromesso, con buoni risultati a breve e a lungo termine 8,9,10. Le indicazioni generali sono rappresentate dalla opportunità di ridurre 11: • traumi chirurgici, in termini di invasività e tempi operatori, in pazienti a rischio per età avanzata e/o patologie sistemiche • stress in pazienti che rifiutino la chirurgia implantare convenzionale e/o tecniche di incremento osseo • oneri economici relativi alla stabilizzazione di protesi rimovibili con impianti convenzionali. Negli anziani vanno sottolineati alcuni aspetti che estendono il campo di applicazione aumentando il numero dei possibili fruitori: • ridotta invasività chirurgica (flapless techique), facilità di rimozione e rapidità di guarigione in caso di insuccesso • necessità di spazi ridotti e quindi minori problemi estetici, di spessori protesici e rialzi occlusali • ridotte difficoltà di inserimento e disinserzione, anche per pazienti con destrezza manuale limitata. Le controindicazioni e i fattori di rischio locali e sistemici, determinanti ai fini delle percentuali di successo e sopravvivenza, sono sovrapponibili agli impianti convenzionali (tabagismo, parafunzioni, immunodepressioni, irradiazioni cervico-facciali, etc). Le caratteristiche del sito implantare (spessori dei tessuti molli e duri) sono valutate mediante l’osservazione clinica e misurazioni con sonde o spessimetri. L’inserimento richiede misure minime di spessori e altezze della cresta alveolare residua: • spessore 3,5 mm, considerando il lieve effetto di espansione trasversale esercitato dall’avvitamento degli impianti autofilettanti • altezza ≥ 10mm, che corrisponde alla lunghezza minima prevista dai sistemi • spazi protesici tra cresta alveolare e base del dente artificiale < 5mm, per posizionare patrice e matrice senza ispessimenti o eccessivi indebolimenti della base in resina. Nell’approccio routinario l’ortopantomografia è ritenuta un esame sufficiente. L’impiego della teleradiografia latero-laterale è limitato; fornisce informazioni sulla relazione maxillo-mandibolare, sulla forma della sinfisi e della premaxilla. In presenza di situazioni morfologiche sfavorevoli trovano indicazione le tomografie assiali computerizzate, per l’analisi delle dimensioni trasversali della cresta. In presenza di relazioni intermascellari di II o III classe risultano utili le analisi dei modelli in articolatore per pianificare l’inserimento degli impianti. La valutazione dei criteri generali integra, ma non sostituisce l’analisi dei fattori psicologici e caratteriali, che vanno indagati attraverso il colloquio per selezionare pazienti candidati a qualsiasi tipo di protesi mobile: motivazione e collaborazione; adattamento e intolleranze psicologiche. La qualità dell’osso viene apprezzata soggettivamente in base alla resistenza alla fresatura e la forza di torque necessaria all’avvitamento manuale degli impianti; rappresenta un buon indice della percentuale di successo e della possibilità di eseguire il carico immediato. |
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PROGETTAZIONE L’overdenture implanto-supportata rappresenta una procedura efficace nel trattamento delle edentulie mandibolari; mentre sul mascellare le indicazioni sono sensibilmente più ristrette e il trattamento di scelta ricade sulla protesi totale tradizionale. Le indicazioni sono frequentemente da ricercarsi in problematiche di tipo fisiologico e psicologico, che condizionano richieste di evitare la copertura della volta palatina: • accentuati riflessi faringei • intolleranze psicogene e timori per ingombri, alterazioni del gusto, difficoltà di fonesi • pazienti con elevate aspettative funzionali e morfologie di cresta scarsamente ritentive. In particolare nei casi di III classi scheletriche gli impianti sono indicati per il ruolo antidislocante dell’occlusione. Il sistema di ancoraggio integra, ma non sostituisce un adeguato sviluppo della superficie di appoggio, corretti rapporti occlusali e i concetti di adesione e stabilità della protesi totale tradizionale. Sul mascellare, in presenza di 6 mini-impianti idealmente disposti e osso di buona densità, è possibile optare per la riduzione del palato, inserendo endoscheletri in cromo-cobalto, per evitare flessioni e fratture delle basi. Tale rischio è aumentato nelle overdenture implantosupportate per l’aumento della forza masticatoria e la riduzione degli spazi secondaria al posizionamento degli attacchi. Le possibilità di applicare ancoraggi sono correlate al grado di divergenza degli impianti e agli spazi protesici; risultano inadatti: • spessori insufficienti delle protesi per carenze di spazio verticale interarcata (>5mm tra gengiva e base del dente artificiale), correggibili solo con ispessimenti e inestetismi • processi alveolari inclinati vestibolarmente, che condizionino l’inserimento di impianti in divergenza radiale, situazione spesso presente sul mascellare per la direzione centripeta del riassorbimento alveolare e accentuata nei casi di dismorfosi di II classe scheletrica. | |
