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L'overdenture implanto-supportate |
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con mini-impianti
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di Fabrizio Montagna*, Jörg Michael Ritzmann**
* Prof. a c. Clinica Odontoiatrica dell’Università
degli Studi di Cagliari
Direttore Sanitario del Centro Servizi Odontoiatrici,
Sommacampagna (Vr)
** Odontoiatra, libero professionista, Milano |
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RIASSUNTO
L’indicazione primaria per overdenture stabilizzate con mini-impianti è rappresentata dalla stabilizzazione immediata di protesi mobili, in pazienti anziani con creste atrofiche, patologie sistemiche e/o problemi economici.
Si tratta di procedure minimamente invasive, ad elevata affidabilità nel tempo, che determinano un sensibile
miglioramento delle performance funzionali e miglioramento della qualità di vita. La percentuale di
sopravvivenza in base a stime prudenziali indica valori attesi dell’80% a 10 anni. La semplificazione dell’atto
chirurgico non giustifica approcci semplicistici; è necessario comprendere i fattori di successo, correlati alla
manualità dell’operatore, al rispetto dei principi generali dell’implantologia, della tecnica degli ancoraggi in protesi
sovrapposta e ai principi di costruzione delle protesi totali. Il mancato rispetto dei protocolli terapeutici
consigliati si traduce in differenze del 20-30% nelle percentuali di successo a breve termine.
Il numero di impianti necessari è 6 per l’arcata mascellare e 4 per la mandibolare; che vanno posizionati distanziati di 5-8
mm uno dall’altro, a una profondità di 10-13 mm. Le situazioni di funzionamento ideali sono rappresentate
dalla coincidenza tra assi di posizionamento degli impianti, inserzioni protesiche e carichi occlusali; sono possibili
compensazioni accettabili nell’ordine di 30-40°. Il carico immediato richiede una buona stabilità primaria,
da valutarsi soggettivamente durante l’avvitamento e indicata in torque di 35 Newton. L’errore più frequente
è rappresentato
da carente stabilità primaria per sovrastumentazione dei siti, carico immediato in osso di scarsa
qualità e sovraccarichi occlusali per utilizzazione di protesi instabili.
SUMMARY
Addition of mini dental implants to practice regimen is a significant professional advance for treatment of
patients not receiving traditional implants for medical, anatomical or financial reasons.
Minimplant system provide restauration of function, with adequate long term stability and enhaced mastication,
in removable partial and edentulous denture patients, after a single minimally invasive placement procedure.
The overall success is more likely affected by careful case selection and strict adherence to the recommended
insertion/reconstructive protocol. The insertion protocol involves a multisteps technique: anesthesia
with local infiltration; partial osteotomy without surgical incision (flapless) and with minimum penetration of drill
into the bone; engagement of implant to allow for auto-advancement, with finger driver, winged thumb driver
and ratchet driver
or wrench. Failing to follow the explicit surgical instruction of recommended protocol may
result in a damaged implants or overinstrumentation of the bone, leading to failure.
The O-ball abutment act as a shock absorber and is, in the author’s opinion critical during initial placement.
Moreover, lack of patient motivation to maintain the required level of oral hygiene and/or the presence of negative
health conditions (such as uncontrolled diabetes, excessive occlusal forces or immunosppression) also
may contribute to implant failure. Failure rates for stabilization on average are 8,83% in thorough review of
long term performance (5 months to 8 years in vivo). With attenuation, additional implant failures will undoubtedly
occur, though not exceeding 15% after 5 years and 20% after 10 years, based on current data.
Evidenze scientifiche dimostrano come il passaggio
da una protesi totale a una overdenture
implanto-supportata determini modificazioni
positive delle performance funzionali: in termini di
fonetica; per incremento di velocità, ampiezza e regolarità
dei cicli masticatori; per intensificazione delle forze occlusali e possibilità di una corretta e varia
dieta1. Per tali motivi attualmente si ritiene che l’overdenture,
supportata da due impianti convenzionali, rappresenti scelta di elezione per il trattamento dell’edentulia
mandibolare nei confronti della protesi totale tradizionale. In alternativa, i mini-impianti rappresentano
procedure minimamente invasive, contraddistinte
da un minor numero di fasi riabilitative, tempi di guarigione
ridotti e possibilità di carico immediato 2,3.
L’ideazione dei mini-impianti risale alla metà degli anni
’80 ad opera del dottor V.I. Sendax; a dispetto di un
limitato numero di pubblicazioni disponibili, dovuto sia
alla recente introduzione estensiva sul mercato, che
ad un iniziale scetticismo, tali dispositivi hanno registrato
una ampia e progressiva diffusione nella prassi
clinica, per la loro capacità di soddisfare le aspettative
di pazienti e odontoiatri.
La diffusa utilizzazione non sempre si è accompagnata
a percentuali di successo incoraggianti: sia per
approcci intuitivi da parte degli operatori sia per la
mancanza di linee guida unitarie, che permettessero di
uniformare le procedure, a fronte di molteplicità di prodotti.
Il trattamento con mini-impianti, pur nella sua
essenzialità, non può essere affrontato in modo semplicistico,
in quanto richiede la rivisitazione e l’integrazione
di consolidati principi di diverse branche: la protesi
totale tradizionale, l’implantologia osteointegrata
e i sistemi di ancoraggio per protesi mobili parziali. |
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BIOMECCANICA
Attualmente diversi sistemi presenti sul mercato possono
essere classificati come mini-impianti e le industrie produttrici propongono modelli, che, con poche
eccezioni, presentano caratteri comuni:
• monoblocchi in forme cilindriche piene, che integrano
parti endossee e abutments in un unico pezzo,
con dimensioni di 1,8-2,5mm di larghezza e 10-18mm di lunghezza
• disegni delle parti endossee in forme di viti autofilettanti
(generalmente le dimensioni riportate sulle
confezioni si riferiscono alle parti filettate), requisito
per assicurare la stabilità primaria necessaria al carico
immediato
• profili e dimensioni diverse sono proposti per facilitare
l’auto-maschiatura e aumentare la stabilità primaria
in relazione alla densità ossea; spire più larghe
rendono più difficoltoso l’avvitamento in osso
denso e aumentano la stabilità primaria in osso di
scarsa qualità
• rugosità di superficie, ottenuta mediante sabbiatura
e acidificazione
• abutments costruiti come patrici a forma di ancore
sferiche per overdenture (ball attachments)
• matrici costituite da cappe metalliche (cuffie) polimerizzate
nella base protesica, che accolgono anelli
di ritenzione (O-ring, snap-on) in PVC
• collo a forma quadra per avvitamento mediante
16 avvitatore a mano, chiave a farfalla e cricchetto. I mini-impianti sono realizzati in lega di titanio, alluminio,
vanadio (Ti-Al6-V4), caratterizzata da durezza e resistenza
ai carichi masticatori con diametri ridotti (grado
medicale 4).
Presentano resistenze al carico del 67%
maggiore rispetto il titanio commerciale puro degli
impianti convenzionali (grado medicale 2), raggiungendo
una elevata affidabilità del dispositivo per elevazione
della resistenza alla rottura statica e per fatica.
L’aumento del grado medicale corrisponde a una
maggior quota di elementi impuri (Fe, O2), che determinano
un aumento del modulo di elasticità e una
diminuzione delle capacità osteointegrative.
Il successo dipende dalla sovrapposizione del prolungamento
della stabilità primaria e dell’accelerazione
della secondaria; viene così a ridursi il periodo critico
intermedio, che rappresenta il momento di maggior
rischio per gli insuccessi implantari in caso di carico
immediato. Per raggiungere l’osteointegrazione nel
carico immediato con mini-impianti diversi fattori
devono sovrapporsi:
• la macromorfologia della fixture, la tecnica di preparazione
chirurgica (che prevede la sottopreparazione
sia in altezza che in larghezza del sito) e i sistemi
di ritenzioni protesici; devono essere contenuti i
micro-movimenti entro 150 micron
• le zone necrotiche di entità limitata, che si formano
attorno ai difetti ossei chirurgici per lo sviluppo del
calore di fresatura, sono rapidamente eliminate dall’attività
osteoblastica e osteoclastica, con una velocità
di sostituzione di 50 micrometri al giorno
• la rigenerazione ossea è accelerata dalla micromorfologia
della moderne superfici implantari, sabbiate
con biossido di titanio e mordenzate con acidi;
che sono definite bioinerti, cioè provviste di funzione
osteoconduttiva in grado di formare osteogenesi
per contatto diretto e legami di tipo biomeccanico
sull’interfaccia impianto-osso o funzione di
scaffold (4).
Successivamente per il mantenimento dell’osteointegrazione,
sono determinanti i principi protesici, che
influenzano la distribuzione delle forze trasmesse alla
superficie impianto-osso entro il range fisiologico di
adattamento funzionale:
• stabilità e adesione delle basi protesiche, assicurate
da corrette estensioni e da schemi occlusali equilibrati, secondo i principi delle protesi totali 5
• sistemi di ritenzione ammortizzati, che determinino un supporto protesico di tipo mucoso
• parallelismo tra allineamento di matrici, assi implantari,
direzione di inserimento protesico e di carico occlusale.
Quest’ultima condizione non risulta frequentemente
realizzabile ed è possibile correggere disparallelismi di
30-40°, ruotando le matrici sulle sfere delle patrici.
Il sistema di ancoraggio a sfera rappresenta l’interfaccia
impianto-protesi e, per trasferire un carico ridotto
all’interfaccia impianto-osso, richiede specifiche
caratteristiche:
• limitata intensità di forze di ritenzione, che si oppongono
alla disinserzione, dosabili cambiando il tipo di
anello in PVC (150-500 gr)
• libertà a cerniera in senso trasversale, che permette
limitati movimenti di rotazione, mediante il tipo di ritenzione
a scatto, che rimane passiva dopo l’inserimento
sino al momento di disinserzione
• resilienza, che consente limitati movimenti verticali,
creando uno spazio di 0,5-1 mm fra l’attacco e la
cappa ritentiva. |
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