| Dall'acciaio al nichel-titanio |  |
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l’evoluzione delle tecniche endodontiche | |
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a cura di Giordano Tasca Sintesi della relazione tenuta da Nicola Perrini e Paolo Mareschi al 50° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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CONOSCERE
GLI STRUMENTI Non esiste lo strumento ideale che consenta di risolvere in maniera congrua tutti i problemi; l’odontoiatra deve perciò affidarsi a un metodo corretto e a un team affiatato che concorrano a ottenere i risultati desiderati. Tuttavia tre importanti novità sono oggi disponibili per semplificare e rendere più predicibile l’endodonzia. 1) I localizzatori d’apice elettronici Gli strumenti di vari costruttori sono basati sugli stessi principi e danno prestazioni simili, fornendo con certezza la misura della lunghezza di lavoro (LL). Questa è definita come la distanza da un punto di riferimento coronale al forame apicale, cioè all’apertura del canale radicolare sulla superficie esterna della radice; apertura che non sempre si trova sull’apice anatomico: tale discrepanza è riscontrabile radiograficamente se lo sbocco si trova sulle superfici mesiali o distali, ma non lo è sulle superfici linguali e vestibolari. (Fig. 7) Quindi può essere ingannevole misurare la LL all’apice anatomico, unico visibile in radiografia, mentre la misurazione elettronica è affidabile nel 95% dei casi, garantendo un maggior controllo di tutte le fasi operative e semplificando il lavoro. Si elimina la serie di radiografie intraoperatorie che era necessaria con la tecnica di Schilder per un pluriradicolato e ci si limita, ad eccezione di casi particolari in cui è necessario verificare l’anatomia endodontica, a una preoperatoria e a una finale eseguite con il centratore, cui seguirà a distanza una di controllo. (Fig. 8) |
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2) Strumenti di preparazione in Ni-Ti Gli strumenti in acciaio hanno molte caratteristiche positive ma una negativa di grande rilevanza, la rigidità. Essi tendono per la scarsa flessibilità, specie nei calibri maggiori, a deformare il canale, perché il loro ritorno elastico li spinge ad asportare troppa dentina sul versante esterno della curva canalare a livello dell’apice (trasportandone il forame) e su quello interno nel terzo medio. A questo livello non detergono la parete convessa (esterna) mentre consumano quella concava (a volte fino allo stripping). L’alterazione della morfologia canalare che ne risulta è un fenomeno più frequente di quanto si pensi ed è causa misconosciuta di molti insuccessi. (Fig. 9) Gli strumenti di Ni-Ti invece sono molto flessibili e quindi possono avere volumi e soprattutto conicità maggiori, inoltre possono e devono essere usati in rotazione consentendo un’asportazione più uniforme della dentina sulle opposte pareti di canali curvi, anche grazie a nuovi disegni delle lame dotate di ottima capacità di detersione. (Fig. 10) |
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La sagomatura del canale risulta perciò più rispettosa della morfologia
iniziale e delle pareti a rischio (concave, più sottili),
pur consentendo, dove necessario, di orientare l’asportazione
verso le aree di interferenza per creare un percorso più facile da seguirsi, da detergersi e da
otturarsi. Radici, con curvature che un tempo rappresentavano
una consistente difficoltà, possono oggi
essere trattate con il Ni-Ti in maniera sicura e predicibile.
(Fig. 11) Occorre però conoscere anche i limiti degli strumenti in Ni-Ti legati alla fragilità che accompagna la flessibilità, per cui sono utilizzabili in sicurezza in molti canali ma non in tutti: i canali con curve improvvise o doppie, quelli divergenti, quelli convergenti, quelli con repentino cambiamento di diametro comportano un rischio di frattura. In queste situazioni che implicano stress quindi l’impiego deve essere molto prudente e a volte scartato. Non si dimentichi poi che la flessibilità del Ni-Ti trova un limite nella massa del materiale e quindi strumenti di diametri elevati sono rigidi quasi come quelli in acciaio. Perciò riveste grande importanza il sondaggio canalare: si esegue, dopo l’apertura della camera pulpare, per mezzo di quattro strumenti in acciaio (06, 08, 10, 15) e permette di acquisire una valida conoscenza anatomica del canale. |
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Per es. può far sospettare che esista una curva
aggiuntiva a quella visibile in radiografia, perché posta
su un piano ortogonale alla prima, configurando una
situazione di doppia curvatura. In base al grado di difficoltà incontrate dagli strumenti si definisce sondabile un canale in cui si riesce a portare all’apice un file 08 in acciaio, percorribile se lo stesso è possibile fare
con il 15. Quasi tutti i canali sono sondabili, non altrettanti sono percorribili come mostra la Fig. 12. Sulla scorta del grado di percorribilità si imposta la corretta strategia di preparazione (scelta degli strumenti più adeguati per quel canale o quella porzione di canale). I canali sondabili e percorribili consentono una preparazione rapida in assoluta sicurezza con il Ni-Ti; quelli sondabili e percorribili con difficoltà presentano ostacoli che richiedono di essere addolciti mediante un uso più prolungato degli strumenti in acciaio; quelli sondabili ma non percorribili hanno ostacoli insuperabili dagli strumenti di Ni-Ti, quindi la parte non percorribile si prepara solo con il 15 di acciaio, perché qualsiasi altro tentativo non migliorerebbe il risultato, anzi spesso potrebbe peggiorarlo. |
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3) Nuovi strumenti per otturazione La prima osservazione utile per il dentista pratico è che se ha difficoltà nell’otturazione canalare significa che non ha eseguito correttamente la preparazione, perché un canale adeguatamente preparato è facile da otturarsi. Ciò è tanto più vero da quando si hanno a disposizione strumenti che richiedono una curva di apprendimento veloce come il System B, o sistemi analoghi dotati di punte che forniscono la temperatura adeguata e che agiscono sia da portatori di calore sia da compattatori. La fase più importante dell’otturazione canalare è la scelta del cono di gutta, che deve avere la conicità e i diametri più simili possibile a quelli della preparazione eseguita per poter essere compattati correttamente. Verificato il buon adattamento, si inserisce il cono di gutta nel canale, si penetra con la punta riscaldata, si lascia raffreddare, si compatta il materiale ammorbidito, si fornisce un breve riscaldamento di separazione e si estrae lo strumento con il materiale in eccesso. (Fig. 13) Si è arrivati al punto più profondo di compattazione in circa 15 s e, nel caso sia prevista l’inserzione di un perno, ci si può fermare, altrimenti si opera il ririempimento con Obtura o altri strumenti. (Fig. 14) |
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PIANIFICAZIONE
DELLA STRATEGIA In collaborazione con il dottor Andrea Gesi, l’oratore ha codificato la pianificazione del trattamento endodontico suddividendolo in una serie di passaggi elementari, in maniera da rendere più agevole e sicura l’operazione complessiva. La preparazione comprende: l’apertura della camera pulpare, il sondaggio, l’apertura del canale, la determinazione del diametro iniziale, la detersione/sagomatura, la rifinitura e il controllo. Le regole di questa griglia sono che: 1) ogni fase ha un obiettivo principale e degli obiettivi secondari. L’apertura adeguata della camera pulpare permette di scoprire l’imbocco di tutti i canali; il sondaggio definisce la conoscenza anatomica; l’apertura dell’imbocco canalare crea un accesso facile e sicuro al terzo coronale; la determinazione del diametro iniziale indica le reali dimensioni del canale; la detersione/ sagomatura determina la forma tronco-conica; dopo la rifinitura, il controllo permette di verificare la corrispondenza fra risultato e obiettivi prefissi. 2) non si può passare alla fase successiva se non si è completata la precedente. Il trattamento endodontico è costituito da una serie di passaggi strettamente concatenati tra di loro: solo la completa esecuzione di ogni singolo passaggio consente un corretto risultato finale 3) per ogni fase vi sono strumenti appropriati. Nell’ambito dei molti sistemi disponibili ogni operatore sceglie il più consono alla propria manualità. L’otturazione prevede: la scelta del cono di gutta e del compattatore, la preparazione del cemento, la compattazione della gutta e, quando è indicato, il ririempimento canalare. La pianificazione dettagliata vuol essere un contributo degli autori a trasferire nella pratica quotidiana il loro concetto di base che il trattamento endodontico oggi è facile e accessibile a tutti e che è importante possedere, più che una tecnica, un metodo con il quale sia consentito ottenere risultati costanti nel tempo. (Fig. 15) |
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