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Prevenzione dell'endocardite infettiva | |
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nuove linee guida di AHA e ADA | |
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a cura di Giordano Tasca | |
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REGIMI
RACCOMANDATI Generalmente l’antibiotico a scopo profilattico dell’IE deve essere somministrato in dose singola un’ora prima dell’intervento; solo in caso di inavvertita mancata assunzione si può somministrare fino a due ore dopo. Le precedenti linee guida fornivano un elenco dettagliato delle procedure dentali per le quali era raccomandata la prevenzione dell’IE; la più recente revisione critica ha evidenziato che una batteriemia transitoria di streptococchi del gruppo viridans può seguire ogni procedura che comporta la manipolazione dei tessuti gengivali o periapicali dei denti o perforazioni della mucosa orale. Quindi sono comprese fra le situazioni che raccomandano la profilassi anche: biopsie, rimozione delle suture, applicazione di bande ortodontiche, mentre sono escluse procedure quali: le iniezioni anestetiche attraverso tessuti non infetti, l’esecuzione di radiografie dentali, l’applicazione di apparecchi rimovibili protesici e ortodontici, l’adattamento di apparecchi ortodontici, l’applicazione di attacchi ortodontici. Eventi che esulano dagli interventi dentali e che non richiedono profilassi sono la perdita di denti decidui, il sanguinamento da traumi a labbra e mucose orali. Per tutte le procedure indicate la profilassi antibiotica dovrebbe essere diretta verso gli streptococchi del gruppo viridans, fra i quali negli ultimi vent’anni si sono sviluppati in gran numero ceppi resistenti in vitro agli antibiotici raccomandati dalle precedenti linee guida dell’AHA. Non v’è evidenza che ciò comporti una mancanza di efficacia clinica ma neppure che sia efficace la profilassi con quegli antibiotici, quali la vancomicina o un fluorochinolone, che sono molto attivi in vitro contro gli s. v.; inoltre il loro uso potrebbe portare allo sviluppo di ulteriori resistenze, riducendo i mezzi per combattere quei batteri. L’amoxicillina continua a essere l’antibiotico di prima scelta, mentre per i pazienti allergici a penicillina, ampicillina o amoxicillina è indicato l’uso di claritromicina, azitromicina o clindamicina, mentre le cefalosporine, quale la cefalexina, potrebbero dare una reazione allergica crociata. Per i pazienti che non possono assumere antibiotici per via orale si può ricorrere alla somministrazione parenterale di cefazolina, ceftriaxone o, in caso di sospetta allergia alle cefalosporine, di clindamicina. |
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Situazioni particolari A) Se un paziente sta già assumendo una terapia antibiotica continuata a basso dosaggio, per es. penicillina orale per la prevenzione della recidiva di febbre reumatica, non conviene aumentarne la dose perché gli s. v. orali sono divenuti relativamente resistenti, ma passare ad altro antibiotico di diversa classe, che consenta di evitare la possibile resistenza crociata (per es. claritromicina, non cefalosporine). Per lo stesso motivo è indicato dilazionare l’intervento di almeno 10 giorni dopo la sospensione del primo antibiotico, in modo che si ristabilisca la normale flora orale, non resistente. B) I pazienti che attendono una chirurgia cardiaca, per riparazione di difetti congeniti o applicazione di protesi valvolari, devono essere sottoposti a un accurato esame clinico orale in modo che ogni trattamento richiesto sia espletato prima dell’intervento. C) Non v’è evidenza che i pazienti sottoposti a innesti per bypass coronarici o a stent coronarici abbiano un alto rischio a lungo termine di infezione, per cui non è per loro raccomandata la profilassi per procedure dentali, escluso il caso di incisioni e drenaggio di infezioni (Baddour LM et al Circulation 2003; 108 (16): 2015-31). |
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