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Prevenzione dell'endocardite infettiva | |
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nuove linee guida di AHA e ADA | |
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a cura di Giordano Tasca | |
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CONDIZIONI CARDIACHE
ED ENDOCARDITE Le precedenti linee guida dell’AHA suddividevano le condizioni cardiache in tre categorie di rischio, alto, moderato e trascurabile, raccomandando la profilassi per le sole prime due. Per l’attuale revisione la Commissione ha considerato due aspetti. 1. Condizioni che predispongono maggiormente all’IE nell’arco della vita Poche pubblicazioni quantificano il rischio di acquisizione dell’IE. Un dato di riferimento è fornito da uno studio che riporta un range che va da 5 casi per 100.000 pazienti/anno nella popolazione generale senza patologie cardiache note, a 630 casi in pazienti sottoposti a sostituzione protesica di una valvola naturale, a 740 casi in pazienti con pregressa IE, a 2.160 casi in pazienti sottoposti a sostituzione di una protesi valvolare colpita da endocardite (PVE). È difficile utilizzare tali dati per definire il rischio di uno specifico paziente, perché ogni condizione cardiaca comprende un vasto spettro di patologia da minima a grave sia per i difetti di origine congenita o reumatica sia, e ancor più, per le protesi valvolari, gli shunt e gli innesti endovascolari che comprendono una varietà sempre crescente di dispositivi. 2. Condizioni a maggior rischio di complicanze dell’endocardite L’endocardite è una seria patologia che minaccia la sopravvivenza del paziente anche se morbosità e mortalità conseguenti sono state ridotte dai progressi nella terapia antimicrobica, nella diagnosi precoce e nella gestione delle complicanze. Numerosi fattori, quali l’età avanzata, il diabete, l’immunosoppressione da patologie o da farmaci, la dialisi possono complicare l’IE. Il danno valvolare indotto dall’IE può inoltre comportare un progressivo deterioramento funzionale tale da richiedersi la sostituzione chirurgica. Un’IE da s. v. in protesi valvolare ha una mortalità del 20%, mentre in valvola naturale è intorno al 5%; inoltre la prima condizione rispetto alla seconda porta più spesso a infarto, a estensione perivalvolare dell’infezione e a sostituzione della valvola. I pazienti con precedente IE sono a maggior rischio di insufficienza cardiaca congestizia oltre che di ulteriori episodi endocarditici e di esito fatale. Fra i difetti congeniti quelli complessi con cianosi equelli con shunt palliativi o condotti vari e con altre protesi hanno la più elevata morbosità e mortalità nell’ambito del gruppo. I difetti congeniti completamente riparati con protesi o altri dispositivi posizionati sia con chirurgia sia con catetere necessitano secondo la Commissione di profilassi cardiaca nei primi sei mesi dopo l’intervento (è il tempo richiesto per l’endotelizzazione del materiale artificiale). Dopo tale periodo, se non vi sono difetti residui nel sito o adiacenti al sito, la profilassi non è più raccomandata. Le protesi infette richiedono per lo più la rimozione chirurgica oltre alla terapia medica, donde maggior morbosità e mortalità. Sono a rischio elevato i pazienti che, dopo aver ricevuto un trapianto cardiaco, sviluppano una valvulopatia. La nuova formulazione delle linee guida dell’AHA si discosta dalla precedente fondamentalmente per il fatto di raccomandare la profilassi dell’IE, basandosi non più sulla sola presenza di un maggior rischio di contrarre tale patologia nel corso della vita, ma principalmente sul più elevato rischio che l’IE abbia conseguenze sfavorevoli. Con le nuove linee guida molto meno pazienti sono candidati alla profilassi; basti pensare che nel mondo occidentale la più diffusa condizione predisponente all’IE è oggi il prolasso valvolare mitralico (MVP), ma poiché la prevalenza di IE è molto bassa per l’intera popolazione affetta da MVP e di solito non è associata con gravi conseguenze, non è più fra le condizioni che indicano la profilassi. Nel prendere la decisione di modificare le linee guidaha giocato un ruolo anche la considerazione che il vasto impiego degli antibiotici promuove l’emergenza di microrganismi resistenti (spesso con resistenza multipla) fra quelli maggiormente candidati a provocare l’IE (s. v. e enterococchi), donde la diminuzione dell’efficacia e del numero degli antibiotici disponibili per la cura dell’IE. L’ADA raccomanda come sempre che l’odontoiatra eserciti il suo giudizio clinico nell’applicazione delle linee guida al singolo paziente valutando lo specifico rapporto rischio/beneficio. Non si deve dimenticare neppure il potenziale rischio medico-legale della mancata prescrizione della profilassi, anche se le linee guida dell’AHA probabilmente sarebbero prese in considerazione in una causa per negligenza colposa. È importante riportare accuratamente in cartella il percorso decisionale e le notizie fornite al paziente per ottenerne il consenso informato, particolarmente in caso di discrepanza con il parere del medico di base del paziente. |
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