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Prevenzione dell'endocardite infettiva | |
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nuove linee guida di AHA e ADA | |
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a cura di Giordano Tasca | |
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Wilson W. et al JADA 2007; 6: 739-60
L'Associazione Cardiologica Americana (AHA) ha pubblicato dieci documenti sulla prevenzione dell’endocardite infettiva (IE) dal 1955 al 2007, dei quali gli ultimi cinque sono stati sottoscritti anche dall’Associazione Dentistica Americana (ADA) per quanto riguarda la parte interessante l’odontoiatria. |
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PATOGENESI DELL’IE
Si ritiene che i meccanismi patogenetici che portano all’IE siano i seguenti. 1. Formazione di un’endocardite trombotica non batterica Un flusso turbolento di sangue prodotto da certi difetti cardiaci congeniti o acquisiti traumatizza l’endotelio, creando una predisposizione al deposito di piastrine e fibrina sulla superficie. 2. Batteriemia transitoria Un trauma su una superficie mucosa, che è sempre popolata da una densa microflora endogena, provoca l’ingresso nel torrente sanguigno di varie specie batteriche. 3. Adesione batterica Esperimenti su animali hanno evidenziato l’importanza di fimbrie proteiche e di adesine, presenti rispettivamente sulla superficie di streptococchi del gruppo viridans e di stafilococchi, per l’ancoraggio di questi batteri alle proteine della matrice piastrine/fibrina e a quelle che rivestono le superfici di dispositivi chirurgici dopo l’impianto. 4. Proliferazione L’adesione dei microrganismi stimola ulteriore deposizione di fibrina e piastrine creando un ambiente isolato nel quale la proliferazione batterica rapidamente porta alla formazione di vegetazioni. Quando queste sono mature i microrganismi si trovano in fase inattiva e quindi sono meno suscettibili all’azione di certi antibiotici. |
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RAGIONI PRO E CONTRO
LA PROFILASSI
Molte sono le ragioni a favore della profilassi antibiotica, raccomandata dalla AHA negli ultimi 50 anni, in pazienti con situazioni cardiache patologiche che si sottoponevano a procedure a carico del tratto digerente/ respiratorio. 1) È noto che gli streptococchi del gruppo viridans (s. v.) sono parte della normale flora del tratto oro-faringeo e che gli enterococchi lo sono di quello gastrointestinale (GI) e genitourinario (GU) 2) Una batteriemia con microrganismi noti come causa dell’IE è comunemente associata con procedure invasive in tali distretti 3) I microrganismi citati sono suscettibili agli antibiotici raccomandati per la profilassi 4) La profilassi antibiotica previene l’IE sperimentale da s. v. ed enterococchi in animali 5) Un grande numero di case report, non ben documentati, attesta nell’uomo l’implicazione delle procedure dentali nell’insorgenza dell’IE, talora avvalorata da una stretta relazione temporale 6) Una serie di situazioni cardiache predispone all’IE 7) La morbosità e la mortalità dell’IE sono elevate 8) Nel paziente singolo il rischio di effetti negativi della somministrazione di antibiotici è basso. La Commissione incaricata di aggiornare le precedenti linee guida del 1997 ha ritenuto che la maggior parte delle affermazioni sopraesposte rimanesse valida, ma che ciò non compensasse la mancanza di una dimostrazione esplicita, basata su un elevato livello di evidenza, di un beneficio della profilassi. Perciò ha deciso di sottoporre a un’analisi critica tutti i dati pubblicati (compresi quelli degli ultimi 20 anni), suddividendoli in quattro gruppi. 1. Frequenza, natura, entità e durata della batteriemia La frequenza della batteriemia transitoria conseguente alle singole procedure dentali è riportata dai diversi studi con valori molto variabili: estrazioni dentali dal 10 al 100%, chirurgia parodontale dal 36 al 88%, detartrasi/levigatura dal 8 al 80%, profilassi dentale fino al 40%, posizionamento di diga/matrice/cuneo dal 9 al 32%, procedure endodontiche fino al 20%. Una batteriemia transitoria accade anche durante attività rutinarie quotidiane con frequenze paragonabili alle precedenti: spazzolamento/filaggio dal 20 al 68%, uso di stuzzicadenti dal 20 al 40%, uso di apparecchi irriganti dal 7 al 50%, masticazione di cibo dal 7 al 51%. Considerando una media di due sedute dentistiche per anno e per persona la frequenza complessiva annuale della batteriemia domiciliare è molto maggiore. La natura della batteriemia attiene alle specie di batteri: ne sono state isolate più di 100 in culture ematiche dopo procedure dentali, ma la percentuale maggiore è di streptococchi del gruppo viridans che sono anche la causa più frequente di IE in valvole naturali. Microrganismi anaerobi sono comunemente responsabili delle malattie parodontali ed entrano spesso in circolo ma raramente causano IE, se non in presenza di dispositivi artificiali. L’entità della batteriemia richiesta per causare l’IE nell’uomo non è nota; comunque quella conseguente a procedure dentali è relativamente bassa (<104 CFU/ml), simile a quella causata dalle attività quotidiane e inferiore a quella utilizzata negli esperimenti animali (106-108 CFU/ml). La durata della batteriemia ha un peso incerto sul rischio di IE; è secondo AA di 30-60 minuti dopo estrazione dentale. 2. Impatto di malattie dentali, di igiene orale e di diverse procedure dentali sulla batteriemia Si presume che esista una relazione fra l’entità delle patologie dentali e parodontali e frequenza, natura, grandezza e durata della batteriemia conseguente a trattamenti odontoiatrici, ma non c’è unanimità al riguardo; tuttavia si è trovata evidenza che l’eliminazione delle patologie dento-parodontali e il mantenimento di una buona igiene orale riducono la frequenza della batteriemia derivante dalle attività quotidiane. Una precisa determinazione del rischio relativo di batteriemia conseguente a ogni specifica procedura dentale non è probabilmente possibile. Le precedenti linee guida dell’AHA raccomandavano la profilassi antibiotica per le manovre dentali per le quali era previsto il sanguinamento e non per quelle senza sanguinamento. L’insieme dei dati raccolti però suggerisce che la grande maggioranza delle visite dentali produce un qualche grado di batteriemia, ma non esiste un metodo basato sull’evidenza per decidere quale procedura determini una batteriemia tale da richiedersi la profilassi. 3. Impatto della profilassi antibiotica sulla batteriemia da procedure dentali La capacità di antibiotici, quali penicillina, ampicillina, cefalosporine, macrolidi somministrati prima di una procedura dentale, di prevenire la conseguente batteriemia è riportata da alcuni studi ma negata da altri. Recenti studi suggeriscono che la terapia con amoxicillina ha un impatto statisticamente significativo nel ridurre incidenza, entità e durata della batteriemia causata da procedure dentali, ma non la elimina. Non vi sono però dati che dimostrino che tale riduzione escluda o diminuisca il rischio di IE. Vi è preponderante evidenza che gli antisettici topici non contribuiscano in modo significativo a ridurre la batteriemia. 4. Rischio cumulativo delle batteriemie derivanti da attività rutinarie quotidiane Non è possibile valutare con precisione la durata complessiva annuale di esposizione alla batteriemia derivante da attività quotidiane, però una stima grossolana mostra valori di diverse decine di migliaia di minuti in un anno. Di fronte a questi, per l’attività terapeutica, stanno valori dell’ordine di alcune decine di minuti (durata della batteriemia dopo singola estrazione, riportata al punto 1, moltiplicata per il numero medio di due visite dentistiche annuali); è dunque probabile che gli eventi conseguenti alle attività rutinarie abbiamo una durata molto superiore. Studi clinici sulla profilassi dell’IE Il legame fra batteriemia associata a procedure dentali e insorgenza di IE è da considerarsi di tipo indiziario; una relazione causale diretta, avvalorata anche dall’AHA per 50 anni, si basa solo su “case report” poco documentati. Un’efficacia della profilassi antibiotica basata sull’evidenza richiederebbe studi clinici prospettici randomizzati e con controllo placebo, che non esistono. Gli studi prospettici di tipo “case-control” e quelli retrospettivi sono limitati perché la bassa incidenza dell’IE richiede un numero molto elevato di pazienti per raggiungere significatività statistica. Il raffronto dei loro risultati poi è reso difficile dall’ampia variazione nella tipologia e nella gravità delle condizioni cardiache edall’ancor più larga varietà di procedure dentali e stati patologici dento-parodontali, che bisognerebbe standardizzare per gruppi di controllo. Alcuni studi retrospettivi suggeriscono che derivi un beneficio dalla profilassi, ma sono di piccole dimensioni e riportano dati clinici insufficienti. Altri lavori concludono che le procedure dentali probabilmente causano solo una piccola parte dei casi di IE e che la profilassi preverrebbe solo un piccolo numero di casi anche se essa fosse efficace al 100%. Con l’impiego di antimicrobici gli effetti collaterali quali eruzioni cutanee e disturbi gastrointestinali sono comuni, le reazioni mortali sono considerate poco frequenti. La Commissione ritiene che una dose singola di amoxicillina sia sicura e quindi rappresenti la profilassi da preferirsi per i pazienti senza storia di reazione di ipersensibilità di tipo I (quali anafilassi, orticaria, angioedema). Sommario Sebbene per lungo tempo si sia ritenuto che le procedure dentali potessero causare l’IE in pazienti con fattori di rischio cardiaci e che la profilassi antibiotica fosse efficace, mancano prove scientifiche che supportino tale assunto. L’evidenza emersa dalle pubblicazioni suggerisce che, del numero totale di casi di IE che accadono annualmente, è probabile che una porzione veramente piccola sia causata da procedure dentali che provocano batteriemia. La grande maggioranza di casi di IE determinata da microflora orale è con forte probabilità il risultato di batteriemie casuali legate ad attività rutinarie quotidiane, quali la masticazione, lo spazzolamento, il filaggio, l’uso di stuzzicadenti e di apparecchi irriganti e altre. Poiché la presenza di patologie dento-parodontali può aumentare il rischio di tali batteriemie “domiciliari”, si dovrebbe porre maggior enfasi sulle cure dentali e l’igiene orale per i pazienti con condizioni cardiache di rischio per l’IE piuttosto che sulla profilassi antibiotica in occasione di interventi odontoiatrici. | |
