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Prevenzione dell'endocardite infettiva |
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nuove linee guida di AHA e ADA |
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a cura di Giordano Tasca |
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Wilson W. et al JADA 2007; 6: 739-60
L'Associazione Cardiologica Americana (AHA) ha
pubblicato dieci documenti sulla prevenzione
dell’endocardite infettiva (IE) dal 1955 al 2007,
dei quali gli ultimi cinque sono stati sottoscritti anche
dall’Associazione Dentistica Americana (ADA) per
quanto riguarda la parte interessante l’odontoiatria. |
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PATOGENESI DELL’IE
Si ritiene che i meccanismi patogenetici che portano
all’IE siano i seguenti.
1. Formazione di un’endocardite trombotica non batterica
Un flusso turbolento di sangue prodotto da certi difetti cardiaci congeniti o acquisiti traumatizza l’endotelio,
creando una predisposizione al deposito di piastrine e
fibrina sulla superficie.
2. Batteriemia transitoria
Un trauma su una superficie mucosa, che è sempre
popolata da una densa microflora endogena, provoca
l’ingresso nel torrente sanguigno di varie specie
batteriche.
3. Adesione batterica
Esperimenti su animali hanno evidenziato l’importanza
di fimbrie proteiche e di adesine, presenti rispettivamente
sulla superficie di streptococchi del gruppo
viridans e di stafilococchi, per l’ancoraggio di questi
batteri alle proteine della matrice piastrine/fibrina e a
quelle che rivestono le superfici di dispositivi chirurgici
dopo l’impianto.
4. Proliferazione
L’adesione dei microrganismi stimola ulteriore deposizione
di fibrina e piastrine creando un ambiente isolato
nel quale la proliferazione batterica rapidamente
porta alla formazione di vegetazioni. Quando queste sono mature i microrganismi si trovano in fase inattiva
e quindi sono meno suscettibili all’azione di certi antibiotici. |
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RAGIONI PRO E CONTRO
LA PROFILASSI
Molte sono le ragioni a favore della profilassi antibiotica,
raccomandata dalla AHA negli ultimi 50 anni, in
pazienti con situazioni cardiache patologiche che si
sottoponevano a procedure a carico del tratto digerente/
respiratorio.
1) È noto che gli streptococchi del gruppo viridans (s.
v.) sono parte della normale flora del tratto oro-faringeo
e che gli enterococchi lo sono di quello gastrointestinale
(GI) e genitourinario (GU)
2) Una batteriemia con microrganismi noti come causa
dell’IE è comunemente associata con procedure
invasive
in tali distretti
3) I microrganismi citati sono suscettibili agli antibiotici
raccomandati per la profilassi
4) La profilassi antibiotica previene l’IE sperimentale
da s. v. ed enterococchi in animali
5) Un grande numero di case report, non ben documentati,
attesta nell’uomo l’implicazione delle procedure
dentali nell’insorgenza dell’IE, talora avvalorata
da una stretta relazione temporale
6) Una serie di situazioni cardiache predispone all’IE
7) La morbosità e la mortalità dell’IE sono elevate
8) Nel paziente singolo il rischio di effetti negativi della
somministrazione di antibiotici è basso. La Commissione incaricata di aggiornare le precedenti
linee guida del 1997 ha ritenuto che la maggior
parte delle affermazioni sopraesposte rimanesse valida,
ma che ciò non compensasse la mancanza di una
dimostrazione esplicita, basata su un elevato livello di
evidenza, di un beneficio della profilassi. Perciò ha deciso
di sottoporre a un’analisi critica tutti i dati pubblicati
(compresi quelli degli ultimi 20 anni), suddividendoli
in quattro gruppi.
1. Frequenza, natura, entità e durata della batteriemia
La frequenza della batteriemia transitoria conseguente
alle singole procedure dentali è riportata dai diversi
studi con valori molto variabili: estrazioni dentali dal
10 al 100%, chirurgia parodontale dal 36 al 88%, detartrasi/levigatura dal 8 al 80%, profilassi dentale fino
al 40%, posizionamento di diga/matrice/cuneo dal 9
al 32%, procedure endodontiche fino al 20%.
Una batteriemia transitoria accade anche durante attività
rutinarie quotidiane con frequenze paragonabili
alle precedenti: spazzolamento/filaggio dal 20 al 68%,
uso di stuzzicadenti dal 20 al 40%, uso di apparecchi
irriganti dal 7 al 50%, masticazione di cibo dal 7 al
51%.
Considerando una media di due sedute dentistiche
per anno e per persona la frequenza complessiva annuale
della batteriemia domiciliare è molto maggiore.
La natura della batteriemia attiene alle specie di batteri:
ne sono state isolate più di 100 in culture ematiche
dopo procedure dentali, ma la percentuale maggiore
è di streptococchi del gruppo viridans che sono
anche la causa più frequente di IE in valvole naturali.
Microrganismi anaerobi sono comunemente responsabili
delle malattie parodontali ed entrano spesso in
circolo ma raramente causano IE, se non in presenza
di dispositivi artificiali.
L’entità della batteriemia richiesta per causare l’IE nell’uomo
non è nota; comunque quella conseguente a
procedure dentali è relativamente bassa (<104
CFU/ml), simile a quella causata dalle attività quotidiane
e inferiore a quella utilizzata negli esperimenti
animali (106-108 CFU/ml).
La durata della batteriemia ha un peso incerto sul rischio
di IE; è secondo AA di 30-60 minuti dopo estrazione dentale.
2. Impatto di malattie dentali, di igiene orale e di
diverse procedure dentali sulla batteriemia
Si presume che esista una relazione fra l’entità delle
patologie dentali e parodontali e frequenza, natura,
grandezza e durata della batteriemia conseguente a
trattamenti odontoiatrici, ma non c’è unanimità al riguardo;
tuttavia si è trovata evidenza che l’eliminazione
delle patologie dento-parodontali e il mantenimento
di una buona igiene orale riducono la frequenza
della batteriemia derivante dalle attività quotidiane. Una precisa determinazione del rischio relativo di batteriemia
conseguente a ogni specifica procedura
dentale non è probabilmente possibile. Le precedenti
linee guida dell’AHA raccomandavano la profilassi
antibiotica per le manovre dentali per le quali era previsto
il sanguinamento e non per quelle senza sanguinamento.
L’insieme dei dati raccolti però suggerisce
che la grande maggioranza delle visite dentali produce
un qualche grado di batteriemia, ma non esiste un
metodo basato sull’evidenza per decidere quale procedura
determini una batteriemia tale da richiedersi la
profilassi.
3. Impatto della profilassi antibiotica sulla batteriemia da procedure dentali
La capacità di antibiotici, quali penicillina, ampicillina,
cefalosporine, macrolidi somministrati prima di una
procedura dentale, di prevenire la conseguente batteriemia
è riportata da alcuni studi ma negata da altri.
Recenti studi suggeriscono che la terapia con amoxicillina
ha un impatto statisticamente significativo nel
ridurre incidenza, entità e durata della batteriemia
causata da procedure dentali, ma non la elimina. Non
vi sono però dati che dimostrino che tale riduzione
escluda o diminuisca il rischio di IE. Vi è preponderante evidenza che gli antisettici topici
non contribuiscano in modo significativo a ridurre la batteriemia.
4. Rischio cumulativo delle batteriemie derivanti da attività rutinarie quotidiane
Non è possibile valutare con precisione la durata
complessiva annuale di esposizione alla batteriemia
derivante da attività quotidiane, però una stima grossolana
mostra valori di diverse decine di migliaia di
minuti in un anno. Di fronte a questi, per l’attività terapeutica,
stanno valori dell’ordine di alcune decine di
minuti (durata della batteriemia dopo singola estrazione,
riportata al punto 1, moltiplicata per il numero medio
di due visite dentistiche annuali); è dunque probabile
che gli eventi conseguenti alle attività rutinarie abbiamo
una durata molto superiore.
Studi clinici sulla profilassi dell’IE
Il legame fra batteriemia associata a procedure dentali
e insorgenza di IE è da considerarsi di tipo indiziario;
una relazione causale diretta, avvalorata anche
dall’AHA per 50 anni, si basa solo su “case report”
poco documentati.
Un’efficacia della profilassi antibiotica basata sull’evidenza
richiederebbe studi clinici prospettici randomizzati
e con controllo placebo, che non esistono. Gli
studi prospettici di tipo “case-control” e quelli retrospettivi
sono limitati perché la bassa incidenza dell’IE
richiede un numero molto elevato di pazienti per raggiungere
significatività statistica. Il raffronto dei loro risultati
poi è reso difficile dall’ampia variazione nella tipologia
e nella gravità delle condizioni cardiache edall’ancor più larga varietà di procedure dentali e stati
patologici dento-parodontali, che bisognerebbe
standardizzare per gruppi di controllo.
Alcuni studi retrospettivi suggeriscono che derivi un
beneficio dalla profilassi, ma sono di piccole dimensioni
e riportano dati clinici insufficienti. Altri lavori concludono
che le procedure dentali probabilmente causano
solo una piccola parte dei casi di IE e che la profilassi
preverrebbe solo un piccolo numero di casi anche
se essa fosse efficace al 100%.
Con l’impiego di antimicrobici gli effetti collaterali quali
eruzioni cutanee e disturbi gastrointestinali sono comuni,
le reazioni mortali sono considerate poco frequenti.
La Commissione ritiene che una dose singola
di amoxicillina sia sicura e quindi rappresenti la profilassi
da preferirsi per i pazienti senza storia di reazione
di ipersensibilità di tipo I (quali anafilassi, orticaria,
angioedema).
Sommario
Sebbene per lungo tempo si sia ritenuto che le procedure
dentali potessero causare l’IE in pazienti con
fattori di rischio cardiaci e che la profilassi antibiotica
fosse efficace, mancano prove scientifiche che supportino
tale assunto. L’evidenza emersa dalle pubblicazioni
suggerisce che, del numero totale di casi di IE
che accadono annualmente, è probabile che una porzione
veramente piccola sia causata da procedure
dentali che provocano batteriemia. La grande maggioranza
di casi di IE determinata da microflora orale
è con forte probabilità il risultato
di batteriemie casuali
legate ad attività rutinarie quotidiane, quali la masticazione,
lo spazzolamento, il filaggio, l’uso di stuzzicadenti
e di apparecchi irriganti e altre. Poiché la presenza
di patologie dento-parodontali può aumentare
il rischio di tali batteriemie “domiciliari”, si dovrebbe
porre maggior enfasi sulle cure dentali e l’igiene orale
per i pazienti con condizioni cardiache di rischio per
l’IE piuttosto che sulla profilassi antibiotica in occasione
di interventi odontoiatrici. |
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