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Restauri in composito |
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Estetica e affidabilità
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a cura di Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Fabio Toffenetti e Roberto Spreafico per l’Accademia Italiana di Conservativa al 50° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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Gli obiettivi dell’odontoiatria conservativa possono così riassumersi:
• eliminare la lesione patologica
• restaurare l’anatomia
• ripristinare la funzione
• proteggere la polpa
• eseguire un restauro che risulti invisibile
• mantenere il risultato il più a lungo possibile e nella
maniera più semplice.
I restauri in composito nei settori posteriori e anteriori
presentano problematiche cliniche differenti.
Nel restauro dei denti posteriori è necessario principalmente:
a) controllare gli stress derivanti dalla contrazione da polimerizzazione,
b) assicurare un sigillo marginale che impedisca l’infiltrazione,
c) evitare la sensibilità postoperatoria,
d) realizzare un’anatomia occlusale e prossimale adeguate, con un corretto punto di contatto,
e) rispettare i tessuti parodontali,
f) ottenere un colore simile a quello del dente.
Il restauro
dei denti anteriori, per il loro molto maggior impatto
estetico, richiede:
a) un’accurata selezione della tinta del materiale,
b) una composizione avveduta di masse con diverse tinte e saturazioni, e di masse opache e translucenti,
c) un’elevata integrazione cromatica marginale e
d) una morfologia corretta anche nei dettagli.
L’insieme di tutte queste caratteristiche
consente di integrare armonicamente il restauro nel
contesto della dentatura naturale. |
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RESTAURI
POSTERIORI
Ancora oggi sono disponibili, oltre ai materiali “estetici”,
l’amalgama e l’oro, che hanno rappresentato per
oltre un secolo i pilastri della conservativa. L’amalgama
in particolare ha indicazioni ampie che vanno
dalle cavità piccole, alle medie fino alle più estese e
complesse; il suo svantaggio principale (comune
anche all’oro), oltre a quello del colore diverso dal
dente, risiede nella necessità di essere stabilizzato
con macroritenzioni e talora con ritenzioni supplementari
(pozzetti, solchi ecc.) che comportano il
sacrificio di tessuto dentale sano e a volte il rischio di
incontrare la polpa o il parodonto.
L’odontoiatria adesiva, potendo affidare la stabilità dei restauri alla sola
microritenzione, offre non solo la possibilità di preparazioni
più conservative, ma soprattutto di trattare le
distruzioni coronali più estese con un approccio completamente
diverso.
Ciò rappresenta il suo vantaggio principale, superiore
a quello di poter impiegare materiali del colore del
dente.
Nel caso illustrato dalla Fig. 1 il piano di cura
tradizionale probabilmente avrebbe previsto il trattamento
endodontico, l’inserimento di uno o più perni, la
ricostruzione preprotesica e infine la preparazione
totale per l’esecuzione di una corona completa; è noto
come la terapia endodontica comporti di per sé un
sacrificio notevole della struttura dentale sana e un
indebolimento della resistenza biomeccanica del
dente.
La tecnica adesiva invece consente di risolvere situazioni nelle quali siano presenti gravi perdite di
sostanza, ma vitalità pulpare integra e sufficiente
quantità di smalto periferico con meno invasivi restauri
indiretti parziali. Il risparmio è ragguardevole dal
punto di vista sia biologico sia economico. Nel caso in
esame sono bastati infatti due appuntamenti: il primo
per rimuovere l’amalgama infiltrato e i tessuti lesi, preparare
la cavità, costruire una base e rilevare l’impronta,
il secondo per cementare l’overlay adesivo. |
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Fig. 1 A Restauro in amalgama infiltrato; B Dopo rimozione dell’amalgama e del tessuto cariato, si sono eseguiti preparazione e build-up; C Overlay dopo 4 anni; D Radiografia a 4 anni |
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Nell’ultimo decennio l’uso dell’amalgama si è quasi
del tutto abbandonato per diversi motivi quali la tossicità
per i pazienti, peraltro mai dimostrata; l’aumento
delle esigenze estetiche; i problemi biomeccanici (non
rare le fratture);
il sacrificio dei tessuti dentali; infine il
miglioramento progressivo di adesivi e compositi,
verso cui si è indirizzata la maggior parte dei clinici.
Infatti anche il problema più controverso, la longevità
di questi restauri, ha conosciuto in tale periodo un trend positivo nella valutazione della letteratura, parallelamente al miglioramento dei materiali. Una ricerca del 1998 (Collins C.J. et al J Dent 1998; 4: 311-7)
aveva trovato a otto anni un numero di fallimenti da
doppio a triplo dei compositi rispetto agli amalgami,
dato piuttosto sconfortante.
Molto più recentemente
invece una ricerca di due odontoiatri olandesi
(Opdam N.J. et al Dent Mater 2007; 1: 2-8), paragonando
restauri in composito e in amalgama eseguiti
nei loro studi, quindi nelle condizioni tipiche del dentista
generico, non hanno trovato fino a 10 anni differenza
di durata. Una serie di studi a lunga distanza ha
riportato per i restauri in composito longevità differenti
(spiegabili con il fatto ben noto che la variabile più
importante è costituita dall’operatore), ma complessivamente
rassicuranti. Si sono evidenziate infatti sopravvivenze
del 66% e del 76% dopo 17 anni; del
74%, dell’82% e del 100% dopo 10 anni.
Una ricerca
tedesca infine ha compiuto un’analisi degli studi longitudinali
e trasversali (cross-sectional) disponibili nel
2001 e ha concluso che, nonostante fosse difficile e
forse non molto corretto mettere insieme i risultati dei
due tipi di ricerche, era possibile ricavarne una tendenza
confortante. A parte i cementi vetro-ionomerici
usati come materiali da restauro, tutti gli altri materiali
testati presentavano una percentuale annua di fallimento
abbastanza simile. Attualmente si può dunque
sostenere l’indicazione delle resine composite anche
nei settori posteriori.
Molti aspetti operativi della realizzazione di restauri
posteriori meriterebbero un approfondimento; ci si
sofferma brevemente su tre:
1) come controllare gli stress derivanti dalla contrazione da polimerizzazione,
2) come ottenere un punto di contatto adeguato,
3) come realizzare una corretta anatomia occlusale e prossimale.
Con gli attuali compositi è impossibile evitare la contrazione
da polimerizzazione e gli stress relativi, ma è
possibile limitarne l’entità in modo tale da ridurre al
minimo le conseguenze negative. L’uso di buoni adesivi,
la stratificazione del materiale e la ricostruzione
con intarsi adesivi costituiscono le principali misure
atte a risolvere il problema.
Nel 1986 Lutz F. e collaboratori avevano definito fondamentale
la stratificazione ai fini di contenere gli
214 stress da contrazione. Più recentemente però altri AA (Tjan A. H. nel 1992, Versluis A. nel 1994 e Tachibana K. et al nel 2004) hanno sostenuto che non vi sono
dati conclusivi circa l’efficacia della stratificazione nel
controllo degli stress da polimerizzazione. Ciò può
essere in parte spiegato con le migliori performance
degli adesivi e dei compositi più moderni.
In ogni caso la tecnica a strati è necessaria per altri
motivi: il più importante è che incrementi che superino
un certo spessore (comunemente indicato in 2
mm) riducono la quantità di energia luminosa a livelli
incompatibili con un’efficace attivazione dei fotoiniziatori,
con conseguenze negative sulle qualità meccaniche
e di biocompatibilità del restauro. Altri vantaggi
della stratificazione sono l’ottenimento di una migliore
morfologia e, per i denti frontali, una migliore estetica.
Il quesito riguardante il numero degli strati non trova
una risposta nella letteratura, perciò il suggerimento pratico è di tenere come punto di riferimento lo spessore
massimo che può avere ogni strato (mediamente
2 mm, anche se possono essere necessari strati
più ridotti in rapporto a diversi fattori, quali la distanza
puntale luminoso/composito): le dimensioni della
cavità indicheranno quanti apporti siano consigliabili.
La sequenza operativa è illustrata dalla Fig. 2: eseguite
le preparazioni e applicate le matrici metalliche
sezionali, si costruiscono con il 1° apporto le pareti
prossimali dello spessore di circa 0,5 mm, trasformando
le cavità di II classe in I classe. Asportate le matrici si applica sul fondo cavitario, come liner, 1/2
mm di composito flowable (2° strato): anche se è
controversa l’efficacia di questo nel contenere gli
stress, non ne è mai stato dimostrato un effetto dannoso.
Il 3° strato è di dentina e l’ultimo di smalto,
sempre in spessori inferiori ai 2 mm. Rimossa la diga,
il controllo dell’occlusione evidenzia due punti più
marcati sul restauro che vengono ridotti con una fresa
a rosetta in carburo di tungsteno di diametro appropriato.
La fotografia a due settimane evidenzia la buona qualità
dell’anatomia prossimale e occlusale, con le creste
marginali arrotondate che guidano il passaggio
del filo interdentale senza tagliarlo. |
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Fig. 2 A Cavità preparate; B Matrici applicate; C Pareti prossimali, flow sul fondo cavitario; D Strato di dentina; E Restauro ultimato con strato di smalto, piccolo ritocco occlusale; F I restauri a due settimane |
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Per quanto riguarda l’anatomia occlusale, modellandola
prima della polimerizzazione si ottiene un risultato
più naturale e in minor tempo che non scolpendo
con la fresa il materiale indurito. Anticipare già nella
modellazione della dentina (almeno della più superficiale
in cavità profonde) l’andamento del solco principale
permette di creare le giuste proporzioni fra le
cuspidi limitando al minimo il lavoro successivo di rifinitura.
(Fig. 3) L’ultimo strato (di smalto), che può
essere abbondante perché la maggior parte della
massa verrà rimossa durante la modellazione, si adatta
con cura a tutte la pareti per mezzo di strumenti di
metallo particolare, trattato in modo che non aderisca
al materiale, evitando la pratica di umettare le estremità
con il bonding per non alterare la superficie del
composito. Con l’apposito strumento conico appuntito
si delinea il solco principale penetrando in profondità
nello smalto fino a ritrovare quello creato nella
dentina, poi si tracciano i solchi secondari. |
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Fig. 3
Anticipazione del solco principale nella modellazione della dentina superficiale |
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La corretta inclinazione dei versanti cuspidali è ricavata appoggiando
lo strumento sulle porzioni integre degli stessi
e osservando quelli dei denti vicini; in questa fase si
scartano tutti gli eccessi in modo da eliminare o limitare
al minimo l’uso delle frese da rifinitura.
Si perfeziona l’adattamento marginale, chiudendo
eventuali vuoti, con l’ausilio di un pennellino monouso
asciutto e si polimerizza. Si riapplica la luce attraverso
uno strato di glicerina e si procede alla rifinitura,
per la quale, se si è operato correttamente, basterà
l’impiego di sole minipunte in silicone Shofu brownie,
montate su manipolo ad anello rosso e raffreddate
con getto d’acqua molto abbondante.
Si termina con la brillantatura per mezzo di spazzolini appositi.
Nei casi di distruzione coronale estesa per il ripristino
dell’anatomia occlusale i riferimenti delle cuspidi residue
sono scarsi o nulli ed è più difficile gestire un corretto
rifacimento delle superfici prossimali con il metodo
diretto di ricostruzione. Conviene optare per un
restauro indiretto nel quale l’odontotecnico, anche
grazie all’uso dell’articolatore, può modellare una
morfologia ideale a livello occlusale oltre che interdentale. (Fig. 4) |
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Fig. 4 A Restauro in composito da sostituirsi; B Corretta
morfologia dell’onlay in situ |
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