Funzione del provvisorio nella ricostruzione protesica

a cura di Lidia Colombo
Sintesi della relazione tenuta da Paolo Paglia al 49° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini

I provvisori sono presidi protesici temporanei che proteggono i denti preparati e assicurano funzione ed estetica nel periodo che precede l’applicazione delle protesi definitive. Se questa è la funzione più impellente, un’altra più importante (insostituibile per la realizzazione di protesi estese che comportino modifiche estetiche e funzionali di rilievo) è quella di testare i cambiamenti.

Le protesi provvisorie rappresentano dunque uno strumento di vero e proprio studio diagnostico, che permette di mettere a punto e di sottoporre a verifica, per un eventuale aggiustamento, le modifiche occlusali ed estetiche che l’odontoiatra deve attuare, per riabilitare un apparato stomatognatico profondamente alterato da patologie di vario genere. Sono anche un prezioso mezzo di comunicazione con il paziente, che viene adeguatamente informato e coinvolto nel processo decisionale.

Si può sostenere che la protesi finale non è altro che la trasformazione del provvisorio in definitivo, copiando in materiali più nobili, estetici e duraturi quanto è stato studiato sui modelli e nel cavo orale del paziente mediante l’esecuzione e l’applicazione dei provvisori.

Nella relazione si illustrano i vari concetti e i relativi passaggi tecnici che consentono la messa a punto delle modifiche della forma dei denti, studiandole sui modelli perché l’odontoiatra le possa controllare sul paziente.
A questo scopo si presenta un caso di complessa riabilitazione totale di un paziente con gli elementi frontali profondamente usurati fino a livello dei colletti, come mostrato dalla Fig. 1.
Appare evidente come il lavoro da affrontarsi sia impegnativo e come sia necessario un accurato studio complessivo e un controllo oculato di tutti i dettagli.

Fig. 1 Visione frontale, occlusale inferiore e superiore del caso all’inizio

PRIMI PROVVISORI

La prima operazione consiste nel montare in articolatore i modelli delle arcate; per questo l’odontoiatra invia al laboratorio le due impronte, le registrazioni interocclusali in massima intercuspidazione e un arco facciale.
È importante mettere a fuoco il concetto espresso sia da P. E. Dawson in “Valutazione, diagnosi e trattamento dei problemi occlusali” sia nella relazione presentata al congresso dal dottor Fradeani: i pazienti che presentano questo tipo di usura non hanno perso la dimensione verticale originaria, perché parallelamente alla perdita dei tessuti dentali è avvenuto un allungamento dei processi alveolari. Il risultato è una maggiore esposizione dei tessuti parodontali, il cosiddetto “gummy smile”.

È pertanto da evitarsi l’errore di rialzare la dimensione verticale in misura arbitraria e consistente, per dare lo spazio necessario alla presumibile lunghezza dei denti integri. Si ridisegnano invece sui modelli le parabole gengivali per simulare l’intervento di allungamento delle corone cliniche, che il parodontologo eseguirà nel cavo orale, finalizzato a recuperare, a scapito del processo alveolare, una morfologia esteticamente accettabile dei denti frontali.
Naturalmente si devono anche correggere nei settori posteriori le curve del piano occlusale che è stato alterato, per es. dall’estrusione del molare inferiore e dei premolari superiori di sinistra. Si riducono perciò le lunghezze dei denti erotti e parallelamente si ridisegna il profilo del margine gengivale spostato in direzione apicale. (Fig. 2)

Ripristinato un piano occlusale accettabile, si inizia a rimodellare la morfologia dentale ricercando le dimensioni ritenute ottimali per la situazione. Questa operazione può eseguirsi più velocemente facendo ricorso a faccette preformate in cera, disponibili in commercio, che si applicano vestibolarmente ai denti usurati, ricoprendo anche la porzione di gengiva che si prevede di eliminare. (Fig. 3)

Fig. 2 Modelli iniziali con il nuovo profilo gengivale e le porzioni occlusali da abbassarsi

Fig. 3 Faccetta preformata in cera applicata su 2.1

Se invece la quantità di materiale da aggiungersi non è molta, conviene procedere con la ceratura tradizionale.
I modelli della Fig. 4 mostrano la ceratura completata, sulla quale si sono evidenziate a matita le aree dentali superiori e inferiori che sono state ridotte per ottenere un piano occlusale corretto.
Sull’articolatore si può apprezzare come si sia ripristinata totalmente la morfologia delle arcate senza modificare la dimensione verticale; l’astina incisale non è stata alzata.

Fig. 4 Visione occlusale dei modelli con ceratura completa e zone ridotte tratteggiate

La ceratura degli anteriori, per mezzo di chiavi in silicone, viene duplicata in resina; il manufatto ottenuto è sottoposto al paziente per averne l’approvazione, discuterne le eventuali modifiche e, non da ultimo, per motivarlo, attraverso l’evidenza del miglioramento finale, a un trattamento che si prospetta inevitabilmente lungo. La mascherina in resina servirà anche al parodontologo come guida chirurgica. (Fig. 5)

Si percorrono le fasi di costruzione del provvisorio prelimatura che non può basarsi sulla ceratura precedente non essendo ancora stati eseguiti gli interventi parodontali; esso ha solo lo scopo di fornire al paziente l’estetica e le funzioni minime indispensabili durante il tempo necessario al clinico per tutti gli interventi preparatori (eventuali trattamenti di endodonzia e di ricostruzione dei monconi, chirurgia parodontale ecc.). Per garantire una durata adeguata l’oratore incorpora sempre un rinforzo in lega stellite e preferisce eseguire piccoli ponti che sia possibile rimuovere singolarmente.
Si esegue una ceratura dei denti mancanti, si rilevano tre mascherine, vestibolare, linguale, totale e si procede con la limatura dei denti, utilizzando una fresa di diametro noto (per es. 1 mm) in modo che, affondandola nel gesso per metà, si creino dei solchi di profondità calibrata (per es. 0,5 mm). (Fig. 6)

Si congiungono quindi i solchi tracciati nelle pareti assiali, mantenendo integro un millimetro di colletto dentale: quest’ultimo verrà rastremato con un coltellino a mano. Si congiungono poi i solchi tracciati nella superficie occlusale. La riduzione del gesso non deve assolutamente avere l’entità di quella che il clinico praticherà sui denti naturali; essa ha solo lo scopo di facilitare l’inserzione sui monconi nel cavo orale indipendentemente dal tipo di preparazione che il clinico eseguirà (a spalla, a lama ecc.).

La struttura di rinforzo è preparata con un metodo semplice e rapido:
con resina fotoindurente si costruiscono dei collarini sulle facce linguali dei denti pilastro, che si uniscono poi con una barretta (della stessa resina o di cera) dotata di ritenzioni a pallina. Si ricava una fusione in stellite, materiale che permette spessori sottili e che può facilmente essere scartato nei punti di eventuale eccedenza rilevati con le mascherine. A livello del palato nel modello superiore si realizza in gesso una base piatta, che garantisce una maggior stabilità alla mascherina in silicone (della ceratura), la quale in tal modo non ruoterà durante la pressatura della resina.

La Fig. 7 mostra una sezione del primo provvisorio completato, eseguito nella posizione di massima intercuspidazione.