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La chiusura delle ferite chirurgiche - Un approccio razionale |
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a cura di Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Roberto Barone
al 49° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini
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INTERVENTI CHE FINISCONO CON FERITE APERTE
Esistono alcuni interventi che devono necessariamente
terminare con una ferita aperta, come per esempio l’esposizione chirurgica di un canino incluso
con tecnica a cielo aperto. L’obiettivo è comunque
sempre quello di limitare il più possibile l’esposizione
di tessuto osseo; per questo non si utilizza più
la semplice gengivectomia, ma si preferisce un
lembo riposizionato e ritagliato in corrispondenza
della corona del canino, dove sarà applicato il dispositivo
di trazione. (Fig. 5) |
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Fig. 5a Esposizione chirurgica (mediante lembo) di un canino superiore incluso per trazione ortodontica |
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Fig. 5b Mucosa ritagliata in corrispondenza della corona del canino per ridurre l’esposizione dei tessuti profondi, il sanguinamento e il dolore |
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Un altro intervento molto frequente, che in genere è
opportuno finisca con una ferita aperta, è l’estrazione
di un dente del giudizio in inclusione mucosa parziale
o totale.
Dato che si tratta quasi sempre di denti infetti o in
ogni caso sondabili, quindi contaminati, si preferisce,
alla fine, lasciare una piccola apertura per consentire
all’eventuale infezione ancora presente nell’alveolo
di drenare verso l’esterno. Nell’inclusione mucosa
parziale è sufficiente lasciare aperta la mucosa in
corrispondenza della porzione di corona che emergeva.
(Fig. 6) |
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Fig. 6a Ottavo inferiore distoinclinato in inclusione mucosa parziale |
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Fig. 6b Lembo triangolare ed esecuzione di fessura ossea vestibolare |
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Fig. 6c Lussazione del dente con leva di Friedman |
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Fig. 6d La sutura fissa i tessuti nella loro posizione originale, lasciando un’apertura corrispondente alla porzione di corona esposta inizialmente |
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Nell’inclusione mucosa totale invece occorre eliminare
una porzione triangolare di mucosa distale al
settimo. In caso di suppurazione in atto, al fine di
ottenere una buona guarigione, bisogna (dopo aver
rimosso la causa dell’infezione) mantenere la ferita
residua aperta e drenante per un certo periodo di
tempo. Il drenaggio si realizza inserendo nella ferita
un materiale che mantiene la cavità in comunicazione
con il cavo orale: in genere se ne preferisce uno
in gomma, quando si effettua un’incisione di tessuti
molli e uno in garza con polvere iodoformica, dopo
l’estrazione di un dente. (Fig. 7) |
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Fig. 7a OPT con cisti apicoradicolare suppurata associata a 3.7 necrotico |
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Fig. 7b Dopo estrazione del dente, asportazione della lesione cistica |
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Fig. 7c Cavità residua lasciata aperta con garza per drenaggi |
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La garza può essere utilizzata anche in cavità cistiche
per ottenere la marsupializzazione della lesione.
La terapia d’elezione delle cisti dei mascellari consiste
nella loro asportazione completa associata alla
biopsia.
La marsupializzazione rappresenta invece l’intervento
di seconda scelta, cui si ricorre quando l’escissione
comporta rischi eccessivi, e si associa comunque
sempre a una biopsia incisionale. A differenza dell’escissione
che si conclude con una ferita chiusa, essa
si realizza mediante la creazione e il mantenimento di
un’apertura fra il lume della lesione cistica e il cavo
orale.
La marsupializzazione rappresenta il trattamento
d’elezione delle cisti dentigere che si possono sviluppare
nei bambini in epoca di dentizione mista,
con dislocazione di germi di denti permanenti e blocco
dell’eruzione. (Fig. 8) |
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Fig. 8a OPT con cisti in dentizione mista, estesa dai germi dei premolari inferiori dx alle radici del centrale sn e dislocante i germi di 4.3 e di 4.2 |
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Fig. 8b Estrazione dei decidui coinvolti e prelievo bioptico |
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Fig. 8c La garza per drenaggi sarà sostituita, a distanza di 48 ore, da un dispositivo ortodontico con la funzione di mantenere lo spazio e la cavità aperta mediante uno sperone in resina |
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Fig. 8d A tre mesi scomparsa della lesione e discreto riposizionamento dei germi |
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In questi casi si può realizzare mediante uno zaffo di
garza iodoformica, nelle lesioni più piccole, oppure
mediante un dispositivo in resina, che in genere funziona
anche come mantenitore di spazio, in quelle
più grandi. L’obiettivo è in ogni caso quello di mantenere
l’apertura per un periodo di tempo sufficientemente
lungo da permettersi la guarigione.
Nonostante sia impossibile schematizzare le varie
situazioni cliniche, possiamo fornire alcuni utili suggerimenti:
A) in campi sterili o che, quanto meno, lo erano e
che sono stati minimamente contaminati durante l’intervento chirurgico, è indicata la chiusura per ottenere una guarigione per prima intenzione;
B) in campi suppurati la chiusura non è indicata, anzi
deve essere ostacolata per permettere all’infezione
di drenare verso l’esterno;
C) in ferite contaminate, cioè in tutte le situazioni
intermedie fra le due precedenti, conviene avvicinare
i margini della ferita per garantire una buona
emostasi, ma lasciare la ferita sufficientemente
aperta per consentire il drenaggio ed evitare di
sigillare un’infezione.
Il caso tipico è quello di un
dente del giudizio, in un paziente adulto, che si
estrae perché infetto o almeno contaminato. |
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