|
|
 |
| |
La chiusura delle ferite chirurgiche - Un approccio razionale |
|
 |
|
a cura di Giordano Tasca
Sintesi della relazione tenuta da Roberto Barone
al 49° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini
|
|
|
|
Gli obiettivi della chiusura delle ferite chirurgiche
sono principalmente due: l’emostasi e la
protezione dei tessuti profondi. Appare
ovvio come non si possa dimettere un paziente con
una ferita sanguinante ed è intuitivo che, ogniqualvolta
si crei una soluzione di continuità nei tessuti
molli superficiali, si debba poi favorire la formazione
di un buon coagulo. Con l’avvento degli impianti
osseointegrati, l’obiettivo della protezione si è esteso,
per favorire il processo di riparazione ossea intorno
alle fixture.
Nonostante che negli anni le tecniche
di chirurgia implantare si siano modificate e l’esigenza
di una completa copertura mucosa non sia più
essenziale, questo principio generale rimane comunque
sempre valido. Anche le tecniche di ricostruzione
ossea, che si possono eseguire prima e durante
la chirurgia implantare, creano la formazione di
ambienti suscettibili di contaminazione e richiedono
pertanto una perfetta chiusura per favorire i delicati
processi di guarigione. |
|
|
|
SUTURA
Il metodo principale attraverso il quale si ottiene la
chiusura delle ferite è la sutura. In chirurgia orale si
utilizzano in genere aghi a mezzo cerchio, che permettono
una buona manovrabilità anche nei settori
posteriori, con punta tagliente (per penetrare bene i
tessuti spessi come la fibromucosa palatina) e corpo
tondo che è poco traumatico, pur in presenza di tessuti
sottili.
Per chi desidera iniziare a eseguire interventi di chirurgia
orale, l’oratore consiglia di avere a disposizione
un corredo semplificato di materiali per sutura,
composto essenzialmente da due tipi di filo: uno non
riassorbibile (per esempio seta, con calibro 4/0) e
uno riassorbibile intrecciato (con calibro 4 o 5/0).
La seta è indicata in generale per chiudere ferite
semplici in mucosa masticatoria, come per esempio quelle da estrazioni dentali, oppure incisioni su creste
edentule. In queste situazioni la rimozione si esegue
entro la prima settimana ed è in genere agevole
e senza fastidi. La situazione più comune è rappresentata
da una sutura semplice dopo estrazione, per
la quale sono sufficienti due punti staccati che mantengano
fermi i margini della ferita senza chiuderla.
Il materiale riassorbibile trova la sua indicazione principale
in tutte le situazioni cliniche in cui sia interessata,
oltre alla mucosa masticatoria, anche quella
alveolare: in pratica tutti i lembi, sia triangolari che
trapezoidali.
In realtà si tratta in genere di materiali a
lento riassorbimento, per i quali la rimozione avviene
esattamente come per la seta, a distanza di una settimana.
Il vantaggio consiste nel fatto che, in caso di
impossibilità del paziente a recarsi in studio per la
rimozione dei punti, mentre la seta “penetra” nella
mucosa alveolare (diventando sempre più difficile da
asportarsi) e comporta il rischio di ascessi, questi
materiali tendono a distruggersi fino a scomparire
completamente.
Negli interventi standard di chirurgia
orale i metodi di sutura più usati sono essenzialmente
due:
punti staccati e punti a materassaio.
Punti staccati: sono rapidi da eseguirsi ed efficaci, a
condizione che il filo non sia in tensione e i margini
della ferita siano poggiati su un piano osseo. Il tentativo
di forzare la chiusura del nodo in presenza di
tensione ottiene in genere il risultato opposto: i tessuti
si ischemizzano, cedono e la ferita si riapre nel
giro di poche ore. La mancanza di un piano osseo in
corrispondenza del punto di contatto fra i lembi
porta immancabilmente a una ferita che guarisce per
seconda intenzione. Comunque, quando non c’è la necessità di una perfetta chiusura, il punto staccato
si rivela l’approccio più versatile e utilizzato.
Punti a materassaio: consistono in un duplice passaggio
attraverso ciascuno dei due lembi che si
vogliono avvicinare e si possono eseguire con due
modalità. Quelli in modalità A, che l’oratore chiama
“evertenti”, tendono a sollevare i bordi dei due lembi
facendo combaciare fra loro le due parti connettivali
interne e ad ampliare quindi la zona di contatto fra i
tessuti. Sono capaci di garantire un’ottima chiusura
e una buona tenuta, anche in presenza di lieve tensione
e di discontinuità del piano osseo sottostante
(Fig. 1). |
|
|
|
 |
|
Fig. 1
Punto a materassaio orizzontale evertente: l’ago entra in 1, passa sotto al primo lembo ed esce dal secondo lembo in 2;
entra nuovamente nel secondo lembo in 3 ed esce in 4 dal primo lembo |
|
|
|
|
|
Per eliminare il più possibile la tensione e
permettere un certo grado di allungamento dei lembi
occorre quasi sempre eseguire l’incisione della
membrana periostale. Questo tipo di sutura si utilizza
ogniqualvolta si desideri una buona chiusura: per
esempio dopo l’inserimento di impianti sommersi o
dopo interventi di ricostruzione o rigenerazione
ossea.
I punti a materassaio in modalità B, che l’oratore
chiama “invertenti”, tendono invece a schiacciare
il lembo contro il piano osseo a scapito della
chiusura. Si utilizzano tutte le volte in cui si desideri
mantenere il lembo nella posizione più apicale possibile.
Oltre che negli allungamenti di corona, questo
tipo di sutura trova un’applicazione ideale nella chiusura
delle ferite dietro al settimo dopo asportazione
di un ottavo inferiore incluso. |
|
|
|
)
