| La terapia di mantenimento in implantologia |  |
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Gaia Fratini*, Monica Giani**, Roberto Rotundo*** * Igienista dentale, libero professionista, Firenze ** Igienista dentale, libero professionista, Campi Bisenzio, Firenze *** Professore a Contratto, Corso di Laurea in Igiene Dentale; Assegnista di Ricerca, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università degli Studi di Firenze |
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FASE DIAGNOSTICA VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO Durante la revisione anamnestica del paziente è necessario valutare la presenza (o nuova insorgenza) di alcuni fattori che sembrano essere determinanti per un buon mantenimento implantare. Tra questi ricordiamo: il fumo di sigaretta, che è stato associato ad una diminuzione della sopravvivenza degli impianti dentali (Bain e Moy 1993, De Bruyn e Collaert 1994), a mucosite, a perdita ossea peri-implantare, ed a peri-implantite (Haas e coll. 1996, De Luca e Zarb 2006, Roos-Jansaker e coll. 2006); il diabete mellito, soprattutto se non controllato (Nevins e coll. 1998, Kwon P.T. e coll. 2005). Altri fattori di rischio che invece potrebbero interagire a livello del cavo orale sono la presenza concomitante di elementi dentali e impianti nella stessa bocca (edentulismo parziale) (Quirynen e coll. 1996), ed una precedente storia di parodontite (Karoussis e coll. 2003): questo perchè i patogeni presenti nella dentizione naturale possono costituire una “riserva microbica” capace di colonizzare gli impianti da poco inseriti. Anche una terapia radiante delle regioni della testa e del collo precedente all’inserimento dell’impianto, oltre ad influire sul successo a lungo termine (Eckert e coll. 1996), potrebbe rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni peri-implantari a causa della xerostomia e della fragilità dei tessuti molli irradiati che rendono più difficoltose le manovre d’igiene orale. Ancora contrastanti sono, in letteratura, i dati riguardanti l’assenza di mucosa cheratinizzata come possibile condizione favorente l’infiammazione peri-implantare (Artzi e coll. 1993, Wennstrom e coll. 1994), soprattutto per la mancanza di studi clinici controllati randomizzati (Chung e coll. 2006). Tuttavia, da un punto di vista clinico, la presenza di mucosa masticatoria aderente ai piani ossei sottostanti ed alla superficie dell’impianto facilita le manovre di igiene peri-implantare e, di conseguenza, il mantenimento a lungo termine dell’impianto. Inoltre anche la presenza di un microgap tra le componenti implantari (Figg. 4 e 5) potrebbe rappresentare un fattore di rischio di infezione peri-implantare. |
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Questa cavità tra le due strutture
offre un ambiente ideale ai batteri e rappresenta una
via di accesso all’interno dell’impianto consentendone
la contaminazione. Alcuni studi hanno osservato che
la presenza di queste colonie batteriche determinava il
manifestarsi di un infiltrato cellulare infiammatorio nella
mucosa peri-implantare al confine tra abutment e impianto (Ericsson e coll., 1996; Hermann e coll., 1997), mentre ciò non era stato osservato negli impianti monofasici (Broggini e coll. 2003). |
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PARAMETRI PER LA
DIAGNOSI CLINICA In parodontologia abbiamo visto che alcuni parametri clinici possono fungere da indicatori precoci di infezione o di progressione della distruzione parodontale. Dato che esistono alcune differenze nel modo in cui i tessuti interagiscono con il dente e con l’impianto dentale, viene spontaneo domandarsi se la semeiotica parodontale è applicabile ai tessuti peri-implantari. Sondaggio peri-implantare La profondità di sondaggio del sito peri-implantare, come per gli elementi dentali, misura la distanza dal margine gengivale alla parte più profonda della tasca (Schou e coll. 2002) (Fig. 6). Numerose ricerche hanno evidenziato valori medi di profondità di sondaggio peri-implantare intorno ai 3 mm su impianti stabili, sia sommersi (Adell e coll. 1981, Apse e coll. 1991, Chaytor 1991, Cox e Zarb 1987, Quirynen e coll. 1991) che non sommersi (Buser e coll. 1990, Buser e coll. 1991). |
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Tuttavia, la sede, la condizione
dei tessuti peri-implantari, la conformazione dell’impianto
stesso rendono difficile l’identificazione di un
valore soglia univoco. Il sondaggio nel solco periimplantare
deve essere eseguito con una forza leggera
di circa 0,2 N in quanto è stato osservato che le
misurazioni della profondità di sondaggio peri-implantare
sono più sensibili alla variazione della forza applicata
rispetto al sondaggio delle tasche parodontali
(Mombelli e coll. 1997). Nell’impianto, per misurare il livello di attacco clinico, viene utilizzato convenzionalmente il bordo della corona protesica o la spalla dell’impianto, dato che manca un punto di riferimento anatomico-strutturale come è la giunzione amelocementizia per il dente. Uno studio istologico ha dimostrato la possibilità di identificare, mediante il sondaggio esercitato con una pressione di 0,2 N, il livello di adesione connettivale della mucosa periimplantare; infatti, la punta della sonda rimaneva costantemente entro il limite apicale dell’epitelio giunzionale in presenza di tessuti sani o di mucosite sperimentale (Lang e coll. 1994). Sanguinamento al sondaggio Per i siti parodontali il sanguinamento al sondaggio indica la presenza di infiammazione gengivale, sebbene non rappresenti un parametro predittivo certo della progressione della parodontite (Lang e coll. 1986). È stato dimostrato, mettendo a confronto i tessuti parodontali e le mucose peri-implantari durante terapia di mantenimento (TPS), che un test diagnostico clinico come il sanguinamento al sondaggio ha un valore predittivo di rilevanza maggiore per gli impianti piuttosto che per i denti naturali nel valutare le condizioni di salute (Luterbacher e coll. 2000). Quindi, un sito periimplantare che dopo il sondaggio mostra assenza di sanguinamento è da considerarsi sano e stabile. Suppurazione Anche le infezioni peri-implantari, come quelle parodontali, sono caratterizzate dalla presenza di un alto numero di leucociti (Rams e coll. 1984). In un recentestudio, la presenza di suppurazione dopo sondaggio del sito implantare indicava un livello osseo periimplantare ≥ 3 filettature dell’impianto, manifestando quindi un’avvenuta distruzione tissutale (Roos Jansaker e coll. 2006). Considerando anche il fatto che l’individuazione di suppurazione a occhio nudo richiede un largo numero di neutrofili, la presenza di pus indica, pertanto, un’avanzata lesione peri-implantare (Mombelli e Lang 1994). Mobilità La mobilità implantare è un sicuro segno di mancata osteointegrazione, anche se poco sensibile nell’individuare le fasi precoci della patologia peri-implantare. È da considerarsi quindi un indice della fase finale di “osteo-disintegrazione”. Varie tecniche e strumenti sono state proposte per intercettare la distruzione del complesso osso-impianto quando ancora è in fase iniziale: Periotest, implant test, test di percussione, analisi della frequenza di risonanza, impulse testing, dynamic modal testing e studi radiografici (Dario e coll. 2002). Perdita ossea radiografica Il follow-up radiografico degli impianti dentali è uno dei parametri più importanti che un odontoiatra possa valutare. Tutti gli impianti che presentano radiotrasparenza continua peri-implantare risultano clinicamente mobili (Adell e coll. 1981) (Fig. 7). Quindi la radiotrasparenza peri-implantare è segno di non integrazione e, pertanto, di non successo. Numerosi studi longitudinali hanno messo in evidenza che una perdita verticale di osso inferiore a 0,2 mm negli anni successivi al primo (requisito di successo stabilito da Albrektsson e coll. 1986) può risultare utile per la valutazione a lungo termine di un sistema implantare, piuttosto che nel breve termine. |
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