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Estetica e funzione nel montaggio dei denti artificiali |
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a cura di Lidia Colombo
Sintesi della relazione tenuta da Ugo Torquati Gritti e Giancarlo Riva
al 49° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
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VALLI DI REGISTRAZIONE
INTERMASCELLARE
La relazione ha focalizzato tre fasi del processo di
realizzazione di una protesi totale:
1) la costruzione
dei valli di registrazione intermascellare;
2) l’individualizzazione dell’estetica;
3) la modellazione
del corpo protesico.
Per illustrare i passaggi che
riguardano gli aspetti indicati si utilizza un caso reale
partendo dai modelli definitivi sui quali si costruiscono
i valli per la registrazione intermascellare. È noto che
la corretta riproduzione della relazione intermascellare
costituisce uno dei fattori determinanti per il mantenimento,
durante la funzione, della stabilità protesica,
ottenuta secondo i principi fisici di adesione e coesione
fra le basi della protesi e le
superfici mucose.
L’oratore si prefigge di evidenziare l’importanza degli
altri ruoli che svolgono i valli nella realizzazione delle protesi totali. Poiché essi anticipano la posizione dei
denti e dei corpi protesici devono avere una
collocazione
atta a:
1) creare un equilibrio fra forze esterne e
interne, cioè fra la muscolatura periorale e quella linguale,
2) stabilire l’ampiezza occlusale dei denti artificiali
e la loro posizione rispetto alle creste
osteomucose
di appoggio,
3) garantire un sostegno adeguato
alle labbra per conservare o ripristinare la fisionomia
del viso.
Il concetto base da tenersi presente è
che il processo di riassorbimento delle creste ossee
avviene con modalità diverse: nel mascellare è centripeto mentre nella mandibola è centrifugo. La sua
entità è in relazione al tempo cui risale l’edentulia.
Per valutare esattamente la posizione dei valli rispetto
alle creste si ricorre a mascherine in silicone che rilevano
la loro superficie esterna e si appoggiano alle
basi dei modelli.
Nell’arcata superiore un punto di riferimento sicuro è
la papilla interincisiva: per un corretto supporto labiale
e una buona fonesi la distanza fra questa e la
superficie interna della mascherina, rilevata sul vallo,
deve essere di 10 mm. A livello posteriore il vallo deve
stabilire un contatto con la guancia che consenta di
utilizzare la muscolatura periorale come elemento di
stabilizzazione e non di dislocamento. Si presentano i
due esempi opposti in cui la distanza è rispettivamente
insufficiente (8 mm) ed eccessiva (13 mm), in
cui i valli, cioè, sono troppo linguali o troppo vestibolari:
nel primo caso il labbro non risulterà adeguatamente
sostenuto, nel secondo lo sarà in eccesso.
(Fig. 1) Anche posteriormente il vallo che mostra
un’eccessiva vestibolarizzazione comporterà un troppo stretto contatto con la muscolatura periorale, perciò
durante la funzione la protesi verrà dislocata.
Nell’arcata inferiore il vallo deve parimenti seguire
l’andamento della cresta rispettando però lo spazio
per la lingua e il rapporto con la muscolatura periorale.
Conviene perciò riferirsi al centro della cresta, inteso
non più come una linea ma come un’area, in modo
da disporre di una maggior tolleranza nella posizione
del vallo in senso linguo-vestibolare. Inoltre il vallo è orientato sulla cresta con la sua parte centrale, mentre
con la superficie vestibolare si porta verso l’esterno
per contattare la muscolatura periorale; infatti uno spazio libero fra denti e guancia sarebbe occupato impropriamente dal bolo alimentare (Fig. 2), mentre
con un contatto eccessivo la muscolatura dislocherebbe
la protesi. |
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Fig. 1 Mascherina sezionata: la distanza fra papilla
interincisiva e margine incisale del vallo superiore è insufficiente (8 mm) |
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Fig. 2 Protesi inferiore nel cavo orale: al centro, con denti
troppo lontani
dalla guancia; a destra, con denti posizionati correttamente |
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Si mostra un caso in cui il vallo
costringe la lingua in uno spazio ristretto dal quale
essa tenderà a sfuggire determinando la mobilità della
base in resina del vallo stesso. Un’altra condizione da
rispettarsi è che il vallo si collochi al di sotto dell’equatore
della lingua, perché questa possa svolgere la
duplice funzione di portare il bolo alimentare sopra le
superfici occlusali e di mantenere stabile la protesi.
Bisogna quindi evitare l’errore di un vallo che superi in
altezza l’equatore della lingua, interferendo con la sua
funzione. Se si osservano i valli montati in articolatore
si evidenzia ancor meglio come quelli estesi in difetto
in direzione vestibolare, anche se paralleli fra loro, non
possano garantire un adeguato sostegno labiale (profilo
a “labbro cascante”) e comportino una posizione
scorretta dei denti (troppo linguale, donde problemi
fonetici), mentre il difetto opposto (profilo “a bocca
piena”) sarà prodotto da quelli con estensione vestibolare eccessiva.
Il montaggio corretto invece consente
un sostegno labiale e un rapporto con la
muscolatura periorale adeguati (profilo armonioso)
(Figg. 3, 4, 5). Nell’arcata inferiore il vallo corretto ha
la superficie linguale posizionata in rapporto con la lingua,
quella vestibolare in rapporto con la guancia, in
modo da sfruttarsi per la ritenzione le forze di entrambe
le muscolature, linguale e periorale. |
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Figg. 3, 4, 5
Valli in articolatore e profilo del paziente con
labbro non sostenuto,
eccessivamente vestibolarizzato e posizionato correttamente |
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Nella realizzazione dei valli l’oratore predilige l’impiego
di una resina autopolimerizzabile che è in grado di assicurare, durante la registrazione, la necessaria stabilità
alle basi; su queste si erigono i valli, di cera extra dura, per i quali in laboratorio si seguono i seguenti
parametri:
1) una larghezza alla sommità di circa 8 mm posteriormente
e 3 mm anteriormente per avere una corrispondenza
con le dimensioni rispettivamente dei
denti diatorici e dei frontali;
2) un’altezza dal fondo del fornice anteriormente di 18
mm nel mandibolare e di 20-22 mm nel mascellare; posteriormente il vallo si allinea al centro del trigono
retromolare mandibolare, mentre è alto 5 mm
nella regione del tuber mascellare; (Figg. 6, 7)
3) una posizione funzionalmente corretta e cioè che:
a) sia situata nell’area dell’equilibrio muscolare
b) abbia un buon contatto con la guancia
c) non costringa la lingua
d) sia sotto l’equatore della lingua. (Fig. 8) |
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Figg. 6, 7
Vallo inferiore allineato al centro del trigono
retromolare.
Vallo superiore: larghezza di 8 mm
posteriormente, di 3 mm anteriormente e altezza di 5 mm
al tuber |
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Fig. 8 Vallo inferiore con rapporti funzionalmente errati e
corretti |
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Oltre alla tecnica di costruzione, fin qui descritta, che
si basa su misure empiriche di laboratorio, ne esiste un’altra che viene realizzata direttamente sugli articolatori
utilizzando le opportune informazioni sull’anatomia
del paziente fornite dal clinico.
L’oratore utilizza la registrazione intraorale con arco
gotico per determinare la posizione intermascellare orizzontale: questa tecnica consente di comprimere
le basi protesiche sulle strutture osteo-mucose, permettendone
la stabilità durante le escursioni mandibolari.
La placca di registrazione inferiore, che non
deve modificare la dimensione verticale registrata,
viene segnata con pastello a cera e inserita nel cavo
orale. La punta scrivente, connessa alla base superiore,
deve toccare la parte centrale o distale della
placca, mesialmente però all’area della cresta ascendente
mandibolare, per evitare lo scivolamento anteriore
durante la registrazione.
Si invita il paziente a
eseguire movimenti di protrusione e di lateralità, ottenendo
il tipico tracciato ad arco gotico, il cui apice
rappresenta il punto di relazione centrica. Su di esso
si centra esattamente la rondellina di plexiglas se l’articolatore
che si utilizza non prevede il movimento
retrusivo; su un punto di qualche decimo di mm
posteriore invece, in caso l’articolatore consenta la
posizione più retrusa.
“Fondamentale è l’utilizzo dell’arco facciale, senza il
quale il rapporto intermascellare orizzontale deve
essere determinato alla dimensione verticale definitiva,
non essendo permesse variazioni di altezza in articolatore.”
(Palla S.: Definizione dei rapporti intermascellari.
In: Totalrothesen, 1996, 131-194).
Il laboratorio
esegue il montaggio in articolatore sul quale il piano occlusale dei valli corrisponderà al piano di
Camper e sarà orizzontale, parallelo al piano di lavoro,
come dimostrabile per mezzo di una livella. (Fig. 9) |
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Fig. 9
Vallo inferiore in articolatore:
la livella mostra che il
piano
occlusale è orizzontale |
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