 |
Recenti acquisizioni sulla ipersensibilità dentinale e sul suo trattamento |
|
||||||
 | ||||||||
|
a cura di Giordano Tasca Sintesi della relazione tenuta da Nicola Perrini per gli igienisti al 49° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini |
|
||||||
| ||||||||
|
CLINICA DELL’IPERSENSIBILITÀ
Nella pratica clinica la sindrome da ipersensibilità dentinale si può instaurare in presenza di: ◊ colletti esposti ◊ usura ◊ abrasione ◊ erosione ◊ difetti dello smalto ◊ carie ◊ procedure operative: • conservative (sensibilità postoperatoria anche per piccole otturazioni) • protesiche • parodontali (esposizione di colletti o radici) • ortodontiche • chirurgiche ◊ traumi con infrazioni: • coronali • corono-radicolari ◊ pink spot (forma particolare di riassorbimento interno cervicale, pericolosissimo per la prognosi del dente). La forma di ipersensibilità dentinale più comunemente riscontrata riguarda i colletti esposti, spesso per una recessione gengivale di piccola entità, con perdita di smalto o di cemento in quantità anche molto limitata. La sintomatologia consiste in una risposta breve e intensa agli stimoli termici, tattili o chimici, la quale tipicamente conosce periodi di acuzie e di quiescenza, viene annullata o ridotta consistentemente dall’applicazione di agenti occludenti, quali sealant, ossalati, ecc. Sono assenti segni radiografici, rilevabili a livello del dente o del periapice, di compromissione pulpare. Per comprendere come si possa instaurare il danno tessutale in sede cervicale occorre ricordare la morfologia della giunzione fra smalto e cemento: in condizioni di salute sulla parte più apicale del primo si attaccano le cellule epiteliali sulculari tramite gli emidesmosomi, sul secondo si inseriscono le fibre del legamento parodontale. Vi sono tre possibili morfologie di rapporto smalto/cemento. 1° tipo: i due tessuti terminano uno contro l’altro, assottigliandosi a lama di coltello, con un contatto quasi puntiforme; 2° tipo: il cemento sopravanza lo smalto; 3° tipo: fra i due tessuti esiste uno spazio in cui la dentina è esposta (Fig. 7). |
|||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
Non è possibile la situazione in cui lo smalto sopravanzi
il cemento perché quest’ultimo si forma dopo lo smalto nell’embriogenesi. La prima situazione configura
un certo rischio, perché se si determina una recessione del parodonto un’azione abrasiva può portare
allo scoprimento della dentina; la seconda è una giunzione più resistente agli insulti, la terza invece rappresenta una franca predisposizione genetica all’ipersensibilità perché, essendo la durezza della dentina molto inferiore a quella dello smalto, in caso di recessione anche manovre delicate di spazzolamento sono in grado di aprire un gran numero di tubuli dentinali. Quando gli attacchi epiteliale e connettivale sono normali, qualunque sia la morfologia della giunzione smalto-cemento non vi possono essere sintomi; la recessione dei tessuti parodontali è pertanto la condizione necessaria per l’instaurarsi dell’ipersensibilità; essa riconosce fra le cause più comuni: • inadeguatezza della gengiva aderente • prominenza delle radici con conseguente assottigliamento della teca ossea vestibolare • abrasioni gengivali da spazzolamento incongruo • chirurgia parodontale per la riduzione delle tasche e inevitabile scoprimento delle radici • perdita gengivale da patologie specifiche quali la gengivite ulcero-necrotica • scorrette corone protesiche Avvenuta la recessione, sono essenzialmente due i meccanismi che portano all’esposizione dentinale. I) L’abrasione, dovuta a manovre meccaniche anomale che producono una patologica perdita di struttura dentale, la quale assume spesso la tipica morfologia di difetto cuneiforme. Nella maggior parte dei casi tali lesioni sono asintomatiche, perché si instaurano lentamente lasciando alla polpa il tempo di apporre un sufficiente strato di dentina terziaria. Questa è infatti la tipica reazione pulpare allo stimolo dell’esposizione dei tubuli dentinali. L’esame istologico di denti con difetti cuneiformi evidenzia come lo strato di dentina terziaria costituisca un valido blocco al movimento dei fluidi pulpari, donde l’assenza di ipersensibilità (Fig. 8). Quando le lesioni raggiungono una profondità consistente, anche se asintomatiche, richiedono procedure restaurative, finalizzate ad arrestarne la progressione verso la polpa. |
|
||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
Infatti il meccanismo di difesa ha dei limiti per cui se il
processo abrasivo, indotto da uno spazzolamento incongruo e violento o da un flossing scorretto ed esasperato,
non viene interrotto aggredirà anche la dentina terziaria e produrrà una pulpite. Si illustrano nella Fig. 9 elementi dentari che appaiono molto puliti ma consumati dall’azione dello spazzolino, al punto da correre il rischio di pulpite da esposizione dell’endodonto, così come di elementi dentari che radiograficamente si presentano tagliati dal dental floss come da una fresa. Anche l’impiego di dentifrici dotati di un indice di abrasività troppo elevato (ve ne sono molti in commercio, spesso propagandati per ottenere denti bianchi) può contribuire a questo tipo di danni. |
|
||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
II) L’erosione, che consiste invece in una perdita di
sostanza causata da processi chimici, quale il contatto frequente e prolungato con acidi di origine endogena
(acido cloridrico) o esogena (cibi o bevande),
non prodotti dai batteri della placca. La frequente
aggressione da parte dell’acido cloridrico può aversi in pazienti affetti da patologie che inducono un riflusso
gastrico o bulimici, che si provocano il vomito. Conviene ricordare che alcuni cibi e bevande (sode, succhi di frutta, cloruri) hanno un pH molto basso: a titolo esemplificativo, per il succo di limone è di 2.1; per la Coca-Cola è di 2.3; per l’uva 2.8; per l’ananas 3.2; per il succo d’arancia 3.3; per il tè con limone 3.4; per il succo di pomodoro 4.1. Naturalmente si fa riferimento a un uso incongruo, continuato, che però è diffuso specialmente nei giovanissimi. Il deposito di placca batterica su aree cervicali può pure determinare l’esposizione dei tubuli, perciò una corretta igiene orale contribuisce a ridurre fenomeni di ipersensibilità di colletti o radici esposti. Anche il meccanismo chimico può essere lento e consentire la difesa pulpare. Il preparato istologico di un dente aggredito dall’acido cloridrico gastrico mostra una zona a fascio, che dalla lesione penetra in direzione pulpare, il quale prende il nome di “tratto morto” ed è costituito da dentina sclerotica e quindi impermeabile. Ciò dà ragione dell’assenza di ipersensibilità che si riscontra nella maggior parte di tali lesioni, salvo in casi particolari. La Fig. 10 mostra il caso di un paziente con reflusso gastro-esofageo costante che ha causato grave erosione dello smalto, il quale si presenta in alcune zone mordenzato, in altre (palatali) completamente assente. |
|||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
| ||||||||
)
)
)
)
)
)
)
)
)
