 |
Il restauro indiretto estetico | |
||||||
 | ||||||||
|
in odontoiatria conservativa | |
||||||
| ||||||||
|
a cura di Giordano Tasca Sintesi della relazione tenuta da Francesco Mangani al 49° Congresso degli Amici di Brugg |
|
||||||
| ||||||||
|
RICOSTRUZIONI ANTERIORI Le indicazioni dei restauri indiretti anteriori sono già state esposte nella relazione del dottor Monari alla quale si rimanda il lettore (vd. numero precedente della rivista). Si tratteranno qui le fasi cliniche da programmarsi, e precisamente: ceratura estetica e mock-up, preparazione, impronta, prova e cementazione. La prima tappa consiste necessariamente in una simulazione (mock-up) del risultato finale da sottoporre al paziente per l’approvazione o per la proposta di eventuali modifiche. A un mock-up eseguito direttamente alla poltrona con piccoli apporti di composito sugli elementi dentali è indubbiamente da preferirsi una simulazione più precisa preparata in laboratorio sulla base della ceratura. Un piano di trattamento con valenza estetica molto spesso non può prescindere da un intervento di bleaching, ultimato il quale si attua la preparazione di tipo adesivo, la cui caratteristica peculiare consiste nel richiedere all’elemento dentale un minimo prezzo biologico, molto inferiore a quello dei restauri indiretti tradizionali. Gli strumenti necessari sono pochissimi, due tipi di frese, anche uno solo per un operatore esperto, purché la loro morfologia e dimensione siano congrue con il disegno finale programmato. La riduzione deve consentire il controllo della quantità di tessuto che si sta asportando (verifica mediante mascherina di riferimento) e deve essere anatomica, tale cioè da rispettare: (a) la morfologia del dente, quindi effettuata su due piani, uno cervicale parallelo all’asse lungo del dente e uno coronale inclinato lingualmente, (b) gli spessori dei tessuti, perciò possibilmente contenuta per la maggior parte nei limiti dello smalto, senza comunque temere di esporre aree di dentina. La riduzione dovrà quindi essere differenziata per adeguarsi alle variazioni dello spessore smalteo: mediamente 0.3-0.5 mm nel terzo cervicale, 0.6-1.0 mm nel terzo medio e 1.0-1.2 mm nel terzo incisale. Due sono le zone critiche per la preparazione di una veneer: il margine cervicale e quello incisale. Il disegno a livello cervicale offre tre possibilità: 1) a lama di coltello, 2) a spalla e 3) a chamfer. 1) La preparazione a lama di coltello presenta il vantaggio di essere molto conservativa (secondo alcuni studi il complesso dente-restauro che ne deriva è il più resistente agli stress tensili) ma di contro l’assenza di chiari punti di repere e di stop ne rendono più difficile la cementazione. (Fig. 1) 2) La facilità di posizionamento in fase di cementazione e la garanzia di un ottimale mascheramento di eventuali discromie della superficie sono i vantaggi che una preparazione a spalla offre, purtroppo però risulta spesso essere più aggressiva e di conseguenza meno conservativa e inoltre, lasciando angoli vivi, è da ritenersi poco adatta all’utilizzo della ceramica. (Fig. 2) 3) Il margine a chamfer è quasi universalmente indicato come il più adatto, in quanto unisce alla conservazione della struttura, e quindi della resistenza finale dell’elemento restaurato, la possibilità di mascherare gli inestetismi che hanno portato a questa scelta restaurativa e la facilità di controllo durante la cementazione. (Fig. 3) Le aree prossimali sono preparate con varie modalità in funzione dell’estensione della zona da mascherarsi e della necessità di modificare anche la forma del dente: a) al confine del punto di contatto, b) all’interno del punto di contatto e c) totalmente oltre. (Fig. 4) |
|
||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
Per quanto riguarda il margine incisale le preparazioni
sono fondamentalmente di due tipi a seconda che
lo interessino o meno. La prima, che non coinvolge il
margine (window preparation), preferita da molti clinici compreso l’oratore, è ovviamente più conservativa
garantendo una resistenza finale paragonabile a quella del dente integro (Castelnuovo J., 2000) e una maggiore predicibilità clinica nel tempo; consente di risolvere la maggior parte dei problemi estetici. (Fig. 5) La seconda, che coinvolge invece il margine incisale, veniva inizialmente definita preparazione “con risvolto palatino”, cioè con riduzione del bordo incisale (1.5-2 mm) e chamfer palatino, esteso da un’area prossimale all’altra. (Fig. 6) Ovviamente questa preparazione si caratterizzava per i molti vantaggi che offriva, tra cui un’ottima ritenzione, una facile inserzione, la possibilità di modificare la lunghezza dell’elemento e quindi di poter controllare le caratterizzazioni in quell’area. Alla fine degli anni ‘90 però Pascal Magne evidenziava come il chamfer palatino consentisse la realizzazione di uno spessore insufficiente per resistere agli stress di diversa origine, termici, da contrazione di polimerizzazione del cemento composito e soprattutto tensili particolarmente pericolosi per la ceramica. Alla luce di quanto suddetto la preparazione palatina a chamfer veniva sostituita da una riduzione netta a 90° (2 mm) di tutto il margine incisale. (Fig. 7) |
|
||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
Il quesito circa il posizionamento subgengivale, equigengivale
o sopragengivale del margine della veneer
non trova una reale giustificazione, perché questi
restauri, per una serie di motivi, sono veramente
mimetici e quindi non v’è alcuna necessità di nasconderne
i confini sotto il margine gengivale. La scelta è
sicuramente per una collocazione sopragengivale,
anche per il carattere aprismatico (difficile da mordenzarsi)
e poco consistente dello smalto al suo limite
cervicale; in quest’area risulta complessivamente una
bassa carioresistenza. Nel caso in esame si è eseguita una preparazione ultraconservativa, della quale si è rilevata un’impronta con polivinilsilossano; il laboratorio mediante le stesse tecniche utilizzate dall’odontoiatra per i restauri diretti è in grado di realizzare un manufatto che rispetti il progetto iniziale. (Fig. 8) Per la cementazione si adotta uno dei molti materiali che consentono di effettuare prima una prova estetica con pasta idrosolubile capace di mimare le stesse caratteristiche cromatiche del cemento e si ricorre a un apparecchio per fotopolimerizzazione programmabile, in grado di erogare densità di potenza sufficienti a garantire, in tempi clinicamente accettabili, il grado di conversione adeguato anche attraverso gli spessori di materiale estetico dei manufatti. Ciò è particolarmente rilevante per i restauri indiretti posteriori nei quali gli spessori in gioco sono maggiori e la possibilità di portarvi a contatto il puntale luminoso è minore. È importante rimuovere il più possibile gli eccessi di cemento prima di polimerizzare, in modo che dopo ci si limiti a una rifinitura minimale, con punte di gomma che asportino il composito rispettando la ceramica e la struttura dentale. La lucidatura impiega pasta diamantata o feltrini diamantati. |
|
||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
Il risultato finale (Fig. 9) non è il frutto di una particolare abilità personale ma di una fedele esecuzione dei
vari passaggi. Quanto alla scelta fra ceramica e com-posito si può affermare che la superiorità della prima sul secondo, in termini di qualità della superficie e di mantenibilità del colore, può essere quasi annullata in un paziente che si attenga scrupolosamente alle prescrizioni di igiene e di controlli periodici. A supporto di questa affermazione l’oratore mostra il caso di una paziente, ben motivata, prestatasi all’esecuzione dei due tipi di restauro per la correzione degli incisivi laterali conoidi. A distanza di 10 anni non è apprezzabile una differenza fra veneer in composito e in ceramica. (Fig. 10) |
|
||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
|
La sequenza delle fasi di esecuzione di una
faccetta in ceramica viene brillantemente illustrata
con un cartone animato in 3D ricavato da un caso clinico
(Fig. 11) secondo la didattica multimediale in
odontoiatria conservativa adesiva di A. Cerutti, F.
Mangani, A. Putignano (Quintessenza Int.). • Impronta dell’arcata da restaurarsi per realizzare ceratura estetica e mascherine di riferimento, al fine di effettuare una preparazione controllata • applicazione di un solo filo di retrazione nel solco gengivale per una visualizzazione netta dell’area in cui posizionare, rimanendo ampiamente all’interno dello smalto, la linea di fine preparazione • rimozione di eventuali precedenti compositi e sostituzione con nuovi build-up • preparazione anatomica e differenziata mediante frese calibrate in modo da avvicinarsi il più possibile (sarebbe irrealistico pretendere una precisione assoluta nella clinica) agli spessori ideali nelle varie zone del dente (molto maggiori a livello incisale che cervicalmente) e mantenere le inclinazioni corrette per garantire una superficie con una quantità di smalto adeguata; preziosa in questa fase la verifica, fatta in varie direzioni, tramite la mascherina di riferimento in silicone • riduzione del margine incisale (se previsto) di circa 2 mm con spalla palatina a 90° • impronta, di facile rilevazione • prova delle faccette con gel idrosolubile, poi rimosso accuratamente • cementazione sotto diga, con grande cura, di una faccetta per volta: trattamento con acido idrofluoridrico e silanizzazione delle veneer in ceramica o sabbiatura delle faccette in composito • applicazione dell’adesivo, quindi del cemento, i cui eccessi sono rimossi subito dopo l’inserzione del manufatto • fotopolimerizzazione, rifinitura (minima) e lucidatura. |
|
||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
|
||||||||
| ||||||||
| ||||||||
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
