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Necrosi ossee dei mascellari di origine iatrogena | |
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(terapia con bifosfonati) | |
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di Enrico Cislaghi, Massimo Maniezzo Unità Odontoiatrica Istituto Nazionale dei Tumori, Milano |
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SOMMARIO Dall’esperienza clinica, e dai dati di letteratura internazionali, è emersa la necessità di un controllo a lungo termine sulla reale incidenza dei casi di osteonecrosi mandibolare e mascellare da bifosfonati (ONJ). Presso l’Istituto dei Tumori di Milano, allo scopo abbiamo intrapreso un sistematico controllo dei pazienti sottoposti a terapia con bifosfonati per localizzazioni metastatiche ossee diffuse e abbiamo riscontrato una significativa incidenza di lesioni iatrogene di tipo osteonecrotico. Vista la semplicità delle manovre odontoiatriche che possono scatenare tali eventi, riteniamo che tutti i pazienti da sottoporre a trattamento con bifosfonati debbano essere sottoposti a screening e bonificati dal punto di vista odontoiatrico. |
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Dal 2004 in seguito alla comparsa, e segnalazione,
di casi di necrosi ossea, in soggetti trattati
con bifosfonati (pamidronato e zeledronato),
siamo stati indotti ad un’attenta rivalutazione dei
casi trattati presso il nostro Istituto con questi farmaci. Nel febbraio del 2004 i dati disponibili in letteratura erano veramente scarsi ed abbiamo dovuto intraprendere l’osservazione facendo riferimento a quanto descritto in letteratura sulle osteoradionecrosi e sulle osteomieliti. Dai contatti con altri gruppi di lavoro, sia italiani che stranieri, è ben presto emersa la somiglianza delle lesioni che stavamo osservando con una patologia scomparsa dei primordi del Novecento peculiare dei lavoratori esposti al contatto con il fosforo. L’assonanza di molti elementi con le osteonecrosi classiche, ma al contempo la differenza di prevedibilità dell’andamento di patologia, l’insorgenza di continue recidive, la drammaticità e dolentia delle lesioni ci ha resi estremamente cauti nella valutazione dei casi clinici portati alla nostra attenzione. I casi oggi descritti nella letteratura mondiale mostrano globalmente che il 50% dei tentativi di bonifica e terapia su questi peculiari foci di necrosi ossea si sono dimostrati non risolutivi, anzi in alcuni casi la comparsa di recidive o l’incremento dell’area di necrosi parrebbe sconsigliare qualsiasi tipologia d’intervento. Gli episodi hanno tutti avuto come partenza (evento scatenante?) semplici manovre odontoiatriche o aree di decubito protesico, e spesso le terapie successive sull’area necrotica sono state condotte dagli stessi operatori odontoiatrici che hanno interpretato gli eventi come frutto di patologia osteomielitica ingeneratasi da un focus infettivo, complicanza postuma alla manovra odontoiatrica. In realtà nessuna terapia antibiotica intrapresa ha portato a risoluzione totale degli eventi, tanto meno terapie di debalking chirurgico hanno dato esito a riduzioni durature dell’evento morboso. Le immagini radiologiche condotte a scopo diagnostico hanno spesso dato luogo a falsi negativi, con presenza di lesioni mucose già in atto e clinicamente apprezzabili. Si è reso pertanto necessario monitorizzare l’evento, coglierne appieno gli eventi inducenti e gli episodi scatenanti, per riportare e standardizzare una sistematica d’intervento che sia riconducibile ai dati di prevedibilità comportamentale di quadri noti d’osteomieliti e d’osteoradionecrosi. |
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Sulla scorta di quanto riscontrato sul campo, nell’attività dell’Unità odontoiatrica dell’INT durante gli ultimi 30 anni, ed in accordo coi dati di letteratura, abbiamo adottato un protocollo d’intervento specifico per lesioni di tipo osteonecrotico e per le situazioni odontoiatriche meritevoli di terapia non procrastinabile per pazienti sottoposti a terapia radiante di testa e collo. In prima ipotesi riteniamo utile applicare un modello prudenziale di trattamento che si possa basare su quanto registrato nel tempo, frutto di un compendio di trattamento che assimili le nuove lesioni ossee ad infezioni su tessuto con fisiologia vascolare alterata, che comporti un’incapacità reattiva del tessuto osseo alla risposta agli insulti infettivi. | |||||
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