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Contaminanti organici e chimici impatto sull'adesione terza parte |
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a cura di Giordano Tasca |
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RASSEGNA Nelle prime due parti della revisione (sui precedenti numeri della rivista) si sono sintetizzati alcuni articoli che riguardano l’effetto sull’efficacia dei sistemi adesivi determinata dalla contaminazione dei substrati dentali con fluidi organici (saliva, fluido crevicolare e sangue), agenti sbiancanti, fluoruri, olio da lubrificazione dei manipoli e astringenti. In questa terza parte si esaminano i potenziali effetti negativi degli agenti disinfettanti e desensibilizzanti. Nella quarta parte, sul prossimo numero della rivista, si prenderanno in considerazione altri possibili contaminanti, quali i cementi contenenti o meno eugenolo. |
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CONTAMINAZIONE CON DISINFETTANTI PER CAVITÀ INTRODUZIONE Come rilevato da Turkun & altri, 2005 nella premessa dell’articolo riassunto al punto 37, è stata raccomandata da molti AA l’applicazione di disinfettanti dopo la preparazione del dente e prima dell’applicazione dei restauri, per ridurre il potenziale rischio derivante dall’attività della flora residua, che è in grado di moltiplicarsi anche in presenza di un buon sigillo marginale. A ciò Say & altri, 2004 (vd. punto 36) aggiungono che, nonostante i progressi compiuti dai sistemi adesivi, la microinfiltrazione a livello di dentina e cemento (donde ipersensibilità postoperatoria, pulpiti, necrosi e carie secondarie) rappresenta ancora un problema e acquista maggior rilevanza quando si associa a un’inadeguata rimozione della dentina infetta. La residua presenza di questa è valutata solitamente con l’esame visivo e tattile, criteri evidentemente soggettivi; perciò è stato proposto l’uso di coloranti rivelatori di carie: questi però sembrano consentire di ridurre significativamente ma non di eliminare completamente la presenza di batteri vivi nelle cavità preparate. Per cercare di superare anche tali problemi si è diffusa la pratica di disinfettare le preparazioni; si è avanzata però la preoccupazione che i disinfettanti cavitari alterino la capacità delle resine idrofile di sigillare la dentina, influendo negativamente sulla forza di legame al substrato dei sistemi adesivi dentinali. La maggior parte delle ricerche, riferiscono gli AA, ha concluso che un tale effetto non si verifica, anche se alcune hanno puntualizzato che esistono comportamenti differenti in relazione alla diversa composizione dei disinfettanti e dei sistemi adesivi (punti 30, 32, 35 e 36) e al risciacquo o meno del disinfettante (punto 31). Entrambi gli studi citati annotano che in letteratura vi sono due tendenze. Alcuni AA preferiscono la disinfezione immediatamente dopo la fase di preparazione dentale, per iniziare le procedure restaurative in un campo liberato dalla maggior parte dei microrganismi (Meiers J. C. et al Oper Dent 1996; 4:153-59) e dagli eventuali inquinanti (per es. oleosi, impiegando disinfettanti che hanno anche un’azione solvente su di essi: vd. punti 27 e 28 della parte II di questa revisione). Altri sostengono la disinfezione dopo la mordenzatura con ac. fosforico, argomentando che, dopo la completa rimozione dello smear layer e con esso della maggior parte dei microrganismi presenti sulle superfici cavitarie, il disinfettante potrebbe essere più attivo su quelli rimasti vitali all’interno dei tubuli dentinali (punto 36); inoltre potrebbe fungere da agente re-wetting (punto 32).  14. Perdigão J. et al Am J Dent 1998; 6 : 291-301 Lo studio in vivo ha previsto in denti decidui sani prossimi all’esfoliazione la preparazione di cavità di V classe, che venivano trattate con un disinfettante a base di clorexidina (CHX) e uno a base alcolica. Seguiva l’applicazione di uno dei due adesivi, Syntac o Prime & Bond e di composito. Un mese più tardi i denti venivano estratti e sottoposti a test di microinfiltrazione, dal quale risultava che il disinfettante alcolico non interferiva con la capacità sigillante di Prime & Bond. La soluzione di CHX aveva invece un’influenza significativamente negativa sul sigillo dei campioni trattati sia con Syntac sia con Prime & Bond. Si concludeva che l’interazione fra disinfettanti e sistemi adesivi sembra essere specificamente legata ai tipi di materiali in gioco. 31. Gurgan S. et al J Oral Rehabil 1999; 10: 836-40 (abstract) Lo studio condotto su superfici dentinali di terzi molari estratti prevedeva l’uso di un adesivo a tre passaggi (Permagen) e l’applicazione di clorexidina, effettuata prima della mordenzatura senza risciacquarla e dopo di essa senza o con risciacquo prima del priming. Sui cilindri in composito incollati si sono misurati i valori di SBS, risultati significativamente ridotti nei campioni trattati con il disinfettante sia prima sia dopo mordenzatura senza risciacquo. Quando invece questo veniva effettuato prima della procedura adesiva, la SBS non differiva significativamente dai controlli (nessun disinfettante).  32. Pilo R. et al Oper Dent 2001; 6: 569-75 Dopo la mordenzatura della dentina è necessario, soprattutto per i sistemi adesivi su base acetonica, evitare la disidratazione (“overdry”) della dentina, senza peraltro consentire il fenomeno di eccesso di bagnato (”overwet”). La difficoltà di attuare un’asciugatura controllata specie in cavità complesse ha portato all’introduzione della procedura di “ri-bagnatura” (re-wetting) dopo un’asciugatura completa. Particolarmente efficace come agente di re-wetting si è dimostrata una soluzione acquosa di HEMA al 35%. Accanto all’azione dell’acqua che ripristina il volume della rete collagenica collassata, il monomero giocherebbe diversi ruoli : un’azione di consolidamento delle fibre collagene; un’azione legante nei confronti delle molecole d’acqua mediante ponti di idrogeno; un aumento della concentrazione del monomero (quando si asciuga parzialmente con getto d’aria l’eccesso di umidità), a cui consegue una diminuzione della pressione di vapore dell’acqua, che rende più difficile rimuovere l’acqua residua. Nel presente studio le superfici appiattite di dentina, dopo mordenzatura con ac. fosforico al 35% per 20 s e risciacquo, molto brevemente (per 1s) erano sottoposte a getto d’aria da 2 cm di distanza e quindi trattate in quattro modi. 1) Nessun trattamento (controlli), 2) Consepsis (contenente CHX al 2%) per 30 s, risciacquo e leggera asciugatura con aria, 3) Tubulicid blu (che contiene lo 0,2% di EDTA e cloruro di benzalconio allo 0,1 %) per 10 s, nessun risciacquo (secondo l’indicazione del fabbricante) ma solo delicata asciugatura con aria, 4) Aqua Prep (soluzione al 35% di HEMA), 5) miscela (1:1) di Aqua Prep e Tubulicid. Seguiva in tutti i gruppi l’applicazione di uno dei due adesivi su base acetonica (One Step e Prime & Bond 2.1) seguendo le istruzioni dei produttori e quindi di un cilindro di composito sul quale si testava la SBS, dopo termociclaggio. Il gruppo Aqua Prep mostrava più elevati valori medi di SBS rispetto ai controlli (10 MPa), ma l’incremento era molto superiore per Prime & Bond 2.1 (25 MPa) che per One Step (15 MPa). Ciò si può spiegare con il fatto che il primo non contiene HEMA e perciò beneficia maggiormente dell’apporto di questo monomero rispetto al secondo che lo contiene. Anche il gruppo Consepsis traeva vantaggio dalla procedura di re-wetting (valori medi di SBS di 15 MPa). Il fabbricante di Consepsis non ne rivela l’esatta composizione, ma si limita a dichiarare che in aggiunta alla clorexidina contiene un surfattante che riduce la tensione superficiale e consente una miglior bagnabilità del substrato. E’ nota la forte affinità della clorexidina per le superfici dentali; la presenza del surfattante potrebbe far sì che più molecole di CHX si leghino alla struttura dentale e che il risciacquo non riesca a rimuovere tutte queste molecole, le quali agirebbero come co-surfattanti nella dentina condizionata umida, permettendo ai monomeri adesivi bifunzionali, quali l’HEMA, di saturare meglio la rete collagenica. Infatti l’One Step, che contiene HEMA, beneficia maggiormente (18 MPa) del Prime & Bond 2.1, che non ne contiene (13 MPa). Il pretrattamento con Tubulicid blu mostra solo un leggero aumento dei valori di SBS rispetto ai controlli (media 12,5 MPa). L’EDTA in bassa concentrazione, atto a rimuovere solo parzialmente lo smear layer, non ha alcuna azione sulla dentina mordenzata, completamente priva di fango dentinale e quindi non agisce sul legame adesivo. L’altro componente (cloruro di benzalconio) svolge prevalentemente un’azione disinfettante. L’effetto positivo del Tubulicid sulla SBS pare essere legato alla conservazione dell’umidità. La miscela Tubulicid - Aqua Prep porta a SBS molto simili al solo Tubulicid, per cui sembra che il cloruro di benzalconio mascheri l’effetto positivo dell’HEMA osservato nell’Aqua Prep. Conclusioni: A) il pretrattamento della dentina mordenzata, sia con un agente re-wetting sia con un disinfettante, pare avere un effetto benefico sulla SBS, ma esso è specifico per ogni adesivo; B) una soluzione acquosa di HEMA è il miglior agente re-wetting e rende la procedura del bonding meno sensibile alla tecnica.  33. de Castro F.L. et al J Adhes Dent 2003; 2: 129-38 Vari AA hanno trovato una relazione negativa fra applicazione di disinfettanti e adesione, mentre altri studi hanno riportato che tali agenti non interferiscono con i processi adesivi. La discrepanza può essere in parte legata ai limiti dei test comunemente impiegati per valutare l’interfaccia adesiva. Si è pertanto utilizzato il microtensile bond strength test (microTBS) nella versione senza taglio degli stick di dentina, che appare riflettere meglio degli altri la reale forza adesiva alla dentina. Fra i disinfettanti la clorexidina (CHX) sembra essere quello più compatibile con l’impiego endorale e dotato del più ampio spettro d’azione. Su superfici piatte di dentina ricavate in molari umani estratti si sono testati due adesivi total-etch (Prime & Bond NT a solvente acetonico e Single Bond a solvente alcolico) e un sistema self-etch (Clearfil SE Bond). Con i primi una soluzione di CHX (clorexidina digluconato 2%, acqua 98%) era applicata prima o dopo la mordenzatura, con il secondo prima del primer autocondizionante. La CHX dopo azione per 30 s veniva asciugata con carta assorbente, lasciando la superficie leggermente umida se impiegata dopo la mordenzatura. I denti con i blocchi di composito incollati, dopo termociclaggio, venivano preparati per il test microTBS; inoltre campioni rappresentativi venivano esaminati al SEM. I valori di adesione non erano significativamente diversi indipendentemente dall’impiego della CHX e dal momento della sua applicazione. Al SEM si è notato che nei campioni CHX prima della mordenzatura lo smear layer era parzialmente rimosso; non vi erano caratteristiche morfologiche differenti fra le superfici mordenzate prima o dopo l’applicazione di CHX, se quest’ultima veniva risciacquata. In assenza di asportazione con risciacquo, la CHX applicata sulla dentina mordenzata vi lasciava dei detriti occludenti parzialmente gli orifici tubulari, ma ciò non sembra ostacolare l’adesione, come ci si aspetterebbe, forse perché essa possiede un’azione favorente la bagnabilità del substrato da parte dei primer. Il controllo del grado di umidità (dentina non disidratata né bagnata), assicurato in questo studio, pare giocare un ruolo preminente nell’ottenere i risultati costanti riportati. Conclusione: la soluzione al 2% di clorexidina digluconato pura, applicata prima o dopo la mordenzatura dentinale, non influenza la microTBS degli adesivi Prime & Bond NT, Single Bond e Clearfil SE Bond. 34. Owens B.M. et al Oper Dent 2003; 6: 716-22 Si sono confrontati i valori di microinfiltrazione di restauri in composito di cavità di V classe con adesivo one-bottle (PQ1) dopo vari trattamenti di mordenzatura e disinfezione cavitari. Il mordenzante Ultra-Etch AB contiene, come l’Ultra-Etch, ac. fosforico al 35%, con l’aggiunta del 3% di cloruro di cetilpiridinio per potenziarne le proprietà antibatteriche. Non si è rilevata differenza di microinfiltrazione fra i campioni trattati con i due gel mordenzanti, il che sembra indicare che il disinfettante non influenza negativamente l’adesione. La soluzione Consepsis (vd. punto 32 per la composizione) applicata dopo mordenzatura e asciugata con leggero getto d’aria non porta a microinfiltrazione diversa dall’uso di Ultra-Etch AB e un lievissimo aumento rispetto all’impiego di Ultra-Etch. Consepsis Scrub, una pasta contenente CHX 2% e un abrasivo, anche se si risciacqua, determina invece un incremento significativo di microinfiltrazione, verosimilmente per la diminuzione di bagnabilità indotta dalle particelle di abrasivo che residuano inevitabilmente sul substrato.  35. Turkun M. et al Quintessence Int 2004; 6: 469-76 Lo studio ha valutato la microinfiltrazione e le immagini al SEM dell’interfaccia dente/composito in cavità di V classe con il margine gengivale in dentina su molari umani estratti. I disinfettanti testati erano Consepsis, Tubulicid rosso, Ora-5, lasciati per 20 s e poi sottoposti a leggero getto d’aria per 5 s, a cui seguiva l’applicazione di sistemi adesivi self-etch (Clearfil SE Bond o Prompt L-Pop) e quindi il restauro con composito. Dopo termociclaggio, si eseguivano i test di microinfiltrazione. La composizione di Consepsis è stata esposta al punto 32, insieme a quella del Tubulicid blu, dal quale il rosso si differenzia solo per l’aggiunta di fluoruro di sodio all’1%; Ora-5 è un disinfettante orale a base di iodio-ioduro di potassio/solfato di rame, dimostrato da AA attivo contro lo S. mutans in fessure con carie iniziali. I risultati mostrano che Tubulicid rosso e Consepsis non influiscono negativamente sulle capacità sigillanti dei due adesivi testati, mentre la microinfiltrazione è significativamente aumentata nei campioni pretrattati con Ora-5. Quest’ultimo dato è in accordo con quello di Meiers et al (Am J Dent 1996; 8: 11-14) che, impiegando Ora-5, hanno trovato una riduzione della SBS fra composito e dentina in campioni trattati con l’adesivo Syntac ma non in quelli in cui si era usato il Tenure, concludendo per un effetto materiale specifico fra disinfettanti e adesivi. Al SEM si riscontravano assenza di zaffi resinosi intratubulari e presenza di gap all’interfaccia dente-composito solo nei campioni Ora-5: si ipotizza che i residui dei componenti di questa soluzione disinfettante abbiano ridotto la bagnabilità delle resine adesive e quindi la loro impregnazione della dentina. Conclusioni: Consepsis e Tubulicid rosso possono essere usati per la disinfezione di cavità senza effetti negativi su Clearfil SE Bond e Prompt L-Pop, mentre Ora-5 altera le capacità sigillanti dei due adesivi. 36. Say E.C. et al Quintessence Int 2004; 1: 56-60 Lo studio, sul presupposto che studi istomorfologici hanno evidenziato nella dentina di cavità cariose preparate con l’ausilio di rilevatori di carie una presenza consistente di batteri nel 25% dei denti, donde l’opportunità di procedure di disinfezione, ha valutato l’azione di due comuni disinfettanti per cavità su due adesivi, misurando sia la SBS sia la forza di legame tensile (TBS, tensile bond strenght). Si sono preparate superfici piatte nella dentina di 84 terzi molari estratti sulle quali si sono applicate, dopo mordenzatura con ac. fosforico, due disinfettanti del commercio, Consepsis (vd. punto 32) e Ultracid F (EDTA, benzalconio cloruro 1%, fluoruro di sodio 1%), applicati per 20 s e poi sottoposti a leggero getto d’aria, lasciando la superficie visibilmente umida. Agli adesivi one-bottle (One Step su base acetonica e OptiBond Solo su base alcolica), applicati e fotopolimerizzati secondo le istruzioni del fabbricante, seguiva l’applicazione di un ibrido fine. Si sono eseguite le due misurazioni riportate sopra, che non hanno evidenziato differenze significative fra i campioni controllo (nessun disinfettante) e test. Conclusioni: a) non si sono evidenziati effetti negativi di due disinfettanti su due adesivi; b) il clinico deve in ogni modo tenere in considerazione che la composizione di entrambe le categorie e la conseguente interazione variano molto da un prodotto all’altro. 37. Turkun M. et al Oper Dent 2005; 4: 453-60 Poco si è indagato riguardo all’influenza dei disinfettanti sulla performance della cementazione adesiva di sistemi ceramici integrali; la ricerca qui presentata vuole riempire tale lacuna. Si sono predisposti 60 dischi di Empress 2, sabbiati con Al2O3, silanizzati e cementati a superfici dentinali appiattite di premolari umani estratti, mediante due cementi compositi: Variolink 2, associato all’adesivo Syntac (quarta generazione, base acquosa) e Resilute, associato all’adesivo Dentastic Dual-cure (one-bottle, base alcolica). I disinfettanti Consepsis (vd. composizione al punto 32) e Tubulicid rosso (vd. punto 35) sono stati applicati dopo la mordenzatura con acido fosforico al 37% per 60 secondi, quindi rimossi con leggero getto d’aria senza disidratare il substrato. Si è misurata la forza necessaria per il distacco (SBS) e si sono analizzate al microscopio ottico le superfici decementate. L’applicazione dei due disinfettanti portava a un leggero aumento della SBS, statisticamente significativo però solo per il Tubulicid. Il distacco avveniva all’interfaccia cemento/dentina sia nei campioni controllo (no disinfettante) sia in quelli test. | |
