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Urgenze ed emergenze a cura di Giordano Tasca | |
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Sintesi della relazione di Nicola Perrini all'interno del corso monotematico di giovedì 19 agosto 2005, preliminare al 48° Congresso degli Amici di Brugg | |
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In traumatologia dentale ambulatoriale | |
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Nicola Perrini |
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Il trauma dentario rappresenta la situazione tipica di urgenza per lo studio dentistico perchè, derivando da un fatto accidentale, è privo di qualsiasi segno premonitore: il paziente necessita di un intervento immediato che altera il normale svolgimento del ritmo di lavoro. La prima classificazione sistematica dei traumi dentari è stata effettuata da Ellis, un professore canadese, nel 1945; essa rimane a tutt´oggi un punto di riferimento valido perchè conserva il pregio di essere schematica, precisa e capace di fornire un´indicazione del trattamento da eseguirsi. I traumi sono divisi in nove classi come mostrato nella Tabella 1.  |
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Di fronte a un paziente traumatizzato è necessario focalizzare l´attenzione non solo sui denti compromessi ma anche sui tessuti molli coinvolti dal trauma, perchè molte volte essi presentano delle lesioni da trattarsi. Ne è esempio il caso occorso all´oratore 25 anni fa, riguardante un bambino che aveva riportato due fratture coronali, una di II e una di IV classe di Ellis, degli incisivi centrali superiori; fu subito trattato endodonticamente l´1.1, senza dare importanza ai segni sul labbro inferiore. Il giorno successivo comparve un ascesso del labbro inferiore: la radiografia mostr? i due frammenti dentari esattamente nella posizione che avevano nel cavo orale. Si intervenne immediatamente per drenare l´ascesso e l´apertura del labbro consentí di visualizzare i due frammenti, che vennero estratti. Dopo alcuni mesi il labbro appariva guarito perfettamente per prima intenzione, in assenza di cicatrici (Fig. 1). Si prosegue nell´esame delle singole classi di Ellis. Si affrontano rapidamente le classi I e II, già trattate dal dr. Monari: nella prima la lesione è contenuta nello smalto, perciò l´oratore, quando la perdita è molto piccola e il paziente molto giovane, tende a non intervenire. Nella seconda classe, se non si ha la possibilità di ricostruire immediatamente il dente, è indispensabile proteggere la dentina esposta con un adesivo stabilizzato da un piccolo strato di composito. Importante è verificare sempre che non siano presenti segni di lussazione, che impongano altra terapia o, quantomeno, la rivalutazione successiva. Le tecniche di ricostruzione definitiva sono ben codificate e sostanzialmente uguali per i vari tipi di frattura coronale. Nella classe III l´odontoiatra può sentirsi confrontato con il dilemma terapeutico riguardante la conservazione o l´estirpazione della polpa. La soluzione è prospettata in maniera semplice: nei pazienti fino a 18-19 anni si conserva la vitalità pulpare, mentre in quelli di età superiore si opta per il trattamento endodontico. Questa scelta è fondata sull´andamento delle percentuali di successo, caratterizzato nei soggetti più giovani da valori molto elevati, che diminuiscono poi consistentemente con l´aumentare dell´età. La tecnica conservativa utilizzata è la pulpotomia, di cui si distinguono tre forme, una del cornetto, una camerale parziale e una camerale totale; infatti, in funzione della estensione dell´esposizione pulpare, si asporta una quantità variabile (da minima a totale) del tetto pulpare. Ottenuto il controllo dell´emorragia, si ricopre il moncone pulpare con pasta all´idrossido di calcio, che si provvede a proteggere con uno strato dello stesso materiale in forma di cemento autoindurente, dopodichè si esegue un restauro provvisorio con adesivo e composito, in grado di fornire un buon sigillo (Fig. 2). I controlli della vitalità sono mensili e, dopo 4-6 mesi, si effettua la riapertura: in presenza di test di vitalità normale e della formazione di un ponte di dentina sopra il moncone pulpare, si procede al restauro definitivo. L´idrossido di calcio resta a tutt´oggi il materiale di elezione: garantisce i risultati più prevedibili, è l´unico supportato da evidenza scientifica ed è anche economico rispetto ad altri materiali proposti negli ultimi anni, che, peraltro, non assicurano gli stessi risultati. L´oratore non esita a definire questa tecnica estremamente affidabile, perchè l´ha utilizzata in centinaia di casi con successi costanti, come risulta anche da una statistica pubblicata (Rivista di Odontoiatria degli AdBrugg; 1999; 1: 8-16), che mostra una percentuale di insuccessi del 5,2 % in pazienti di età compresa fra i 7 e i 17 anni. Nei preparati istologici la risposta della polpa è ottimale con ripristino del tetto di dentina, senza complicazioni osservabili a carico della polpa residua, che appare in perfette condizioni di vitalità; la prognosi a lungo termine è più che buona. Complicazioni avvengono soltanto quando si commette un errore di indicazione o di tecnica o di operatività. Vi possono però essere delle situazioni che non consentono l´attuazione della pulpotomia, per es. quando in un incisivo è presente, insieme all´esposizione pulpare, una frattura obliqua palatina che si estende fino al bordo alveolare. In tal caso si attua un trattamento endodontico completo, al quale segue il recupero dello spazio biologico: nei bambini è controindicato ottenerlo per mezzo di un allungamento chirurgico di corona clinica, che porterebbe in seguito ad alterazione del profilo parodontale con i conseguenti problemi estetici di difficile soluzione; vi è perciò l´indicazione dell´estrusione ortodontica. |
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La IV classe comprende i denti in cui la frattura coronale è associata a necrosi pulpare, che può essere intervenuta in tempi successivi al trauma per cause iatrogene (intervento indebitamente procrastinato in bambini piccoli con traumi di III classe o mancato trattamento di II classi), oppure primitivamente come diretta conseguenza dell´insulto traumatico. La Figura 3 mostra il caso di un bambino che era stato trattato da altri con ricostruzioni, ma con l´esito di un ascesso del 2.1 e di un 1.1 che non risponde ai test; entrambi hanno apici immaturi. Non è quindi possibile effettuare il trattamento endodontico se prima non si è ottenuta la formazione di una barriera dura apicale. Il medicamento di elezione è anche in questi casi l´idrossido di calcio puro, i cui risultati sono costanti: la formazione dei due apici si è indotta in 8-9 mesi nel caso in esame che risulta particolarmente dimostrativo perchè presenta affiancate le due modalità di chiusura dell´apice. Infatti l´1.1 ha un apice di morfologia normale, mentre l´apice del 2.1 appare mozzo. Le due morfologie corrispondono alle due possibili risposte: una (apicogenesi) consiste nell´apposizione di dentina con l´edificazione completa della struttura apicale, possibile se sono presenti polpa vitale e lamine di Hertwig integre, l´altra (apecificazione), in assenza di polpa vitale e di lamine di Hertwig (distrutte dalla necrosi), è affidata ai tessuti parodontali che come tali non possono che apporre cemento. La seconda è una risposta di più basso livello biologico ma consente ugualmente una buona prognosi a lungo termine. Nella classe IV con apice maturo il trattamento è quello classico della gangrena pulpare, uguale nel giovane e nell´adulto. Purtroppo anche in questi casi non di rado si tratta di denti inizialmente vitali nei quali il primo intervento è stato scorretto o nullo. Le lussazioni, che costituiscono la classe VII, sono lesioni di maggior impegno per l´odontoiatra. Se ne distinguono cinque tipi: la concussione e la sublussazione comportano un danno limitato e reversibile al legamento parodontale; le lussazioni vere e proprie, estrusiva, laterale e intrusiva, sono le sfide della traumatologia dentale. In questi casi di norma è necessario ricorrere allo splintaggio dei denti; lo splint migliore è quello effettuato con apparecchiatura ortodontica fissa, più igienica e dotata del corretto rapporto rigidità/elasticità, in grado di garantire la guarigione del parodonto. |
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Nella lussazione estrusiva l´elemento dentario clinicamente appare allungato e radiograficamente mostra l´apice distanziato dal fondo dell´alveolo. Nel caso della Fig. 4 l´estrusione del 2.1 è di 3-4 mm perciò la polpa non ha alcuna possibilità di sopravvivenza. Si riduce la lussazione, si splinta e si tratta endodonticamente l´elemento: se la prassi è corretta, il dente monitorato continuamente si conserva perfettamente normale, come in questo paziente seguito per 26 anni. Quella intrusiva è la lussazione peggiore perchè nella grande maggioranza dei casi fa scoppiare l´alveolo, quindi il dente è perso. Nel caso illustrato di una bimba di sette anni, nella radiografia si osservavano i frammenti ossei, che poi si sono estratti con il dente: si erano perduti tutta la corticale ossea vestibolare e i setti interdentali, mentre era conservata solamente la corticale palatina. Su quest´ultima l´oratore ha adagiato il dente, sovrapponendo alla radice i tessuti molli, nella speranza di una risposta positiva del parodonto; si sono effettuati lo splint e la tecnica di apecificazione. Dopo non molto tempo il dente si è consolidato ed è ricomparsa una bozza ossea vestibolare con scomparsa del sondaggio parodontale; si è seguita la piccola paziente nel tempo, effettuando al momento opportuno il trattamento endodontico definitivo. Per spiegare un simile recupero si deve presumere che fosse rimasto integro il periostio, ma certamente la giovane età della paziente ha contribuito al successo; comunque attualmente, a 17 anni di distanza dal trauma, la situazione dento-parodontale è più che soddisfacente (Fig. 5). La lussazione laterale comporta invece la frattura di una delle pareti dell´alveolo: la laterale, la posteriore o l´anteriore. Nel caso della Fig. 6 la rima di frattura a carico della parete alveolare mesiale è visibile anche attraverso i tessuti gengivali: trattandosi di frattura "a legno verde" si è riposizionato il setto osseo insieme al dente, che è stato splintato e trattato endodonticamente (la polpa anche in questi casi non ha possibilità di sopravvivenza). Il tessuto osseo è guarito, la prognosi è buona. | |||||||
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