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Urgenze ed emergenze | |
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a cura di Giordano Tasca | |
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Sintesi delle relazioni di Gianfranco Vignoletti e Giovan Paolo Pini Prato all'interno del corso monotematico di giovedì 19 maggio 2005, preliminare al 48° Congresso degli Amici di Brugg | |
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In endodonzia | |
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Gianfranco Vignoletti | |
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Nell'esperienza professionale dell'oratore le urgenze sono rappresentate in ordine di frequenza da: 1. Fratture della corona 2. Decementazioni 3. Pulpiti 4. Ascessi parodontali 5. Ascessi endodontici 6. Traumi 7. Fistole: non sono una vera urgenza, ma il paziente si preoccupa dell'escrescenza improvvisa. In altre realtà l'ordine può essere diverso. Restringendo l'osservazione al campo endodontico, l'ordine è rappresentato da: A) Fratture di corona B) Pulpiti: i pazienti adeguatamente monitorati ne soffrono raramente C) Ascessi endodontici D) Traumi: è un argomento ampio da trattarsi separatamente (vd. relazione dr. Perrini) |
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Fratture della corona L'eziologia più comune di queste patologie vede associate le parafunzioni ai restauri dentali. Se le fratture si estendono sotto il margine gengivale può essere necessario un allungamento di corona clinica o un'estrusione ortodontica per recuperare l'elemento dentale; se sono molto sotto il margine osseo a volte non rimane altro che l'estrazione del dente. Spesso le fratture coronali non sono accompagnate da una consistente sintomatologia: il paziente lamenta principalmente il fastidio del margine tagliente per cui il trattamento d'urgenza si limita alla smussatura. Più subdole sono le incrinature: in tali situazioni il paziente riferisce spesso (A) di provare dolore agli stimoli freddi e (B) di avvertire talvolta masticando una fitta improvvisa che però non riesce a duplicare. A volte neppure l'odontoiatra è in grado di provocare la fitta, perché occorre la coincidenza che la cuspide antagonista vada a battere sulla cuspide interessata con un'angolazione particolare. Quando sono presenti questi due sintomi, si tratta di una frattura. L'eliminazione del restauro la identifica. Rimuovendo grossi restauri, soprattutto in amalgama, è frequente scoprire fratture totalmente asintomatiche, per cui è lecito pensare che possano rimanere tali per lunghi periodi, forse per anni. Attualmente rappresentano la prima causa di pulpite in molte realtà. In presenza di sintomi di pulpite, rimossa l'otturazione, la linea di frattura, spesso verticale, denuncia la causa della patologia pulpare: se la progressione della lesione è rapida, la polpa arriva alla pulpite o alla necrosi senza reagire, se è più lenta reagisce producendo calcificazioni (che a volte ingombrano tutta la camera pulpare e che occorre rimuovere pazientemente con punta a ultrasuoni) e in seguito con una pulpite. Se la rima di frattura non può essere eliminata e la sintomatologia richiede il trattamento endodontico, è importante avvertire il paziente che la frattura residua viene favorita nella sua progressione apicale dal trattamento endodontico, perciò la prognosi nel medio termine è infausta. Tipico delle pulpiti da frattura a capello è il dolore riflesso a un dente della stessa arcata o di quella antagonista. Occorre prestare molta attenzione a questa caratteristica: se il dente che il paziente indica come responsabile dei sintomi non ha una buona ragione per esserlo, è necessario controllare se nelle vicinanze ci sono elementi con grossi restauri e testarli alla ricerca di una frattura. E' il caso di un paziente che lamentava dolore alla pressione sul 3.7 sul quale però il test della pressione era negativo, mentre era positivo sul 3.6 e sul 2.6. La presenza di una parafunzione era denunciata dall'usura della ceramica con esposizione del metallo della corona sul 3.7; il 2.6 portava una piccola otturazione in amalgama. Il test dell'anestesia è stato di aiuto: anestetizzato il 2.6, è scomparso il dolore alla pressione sia sul 2.6 stesso che sul 3.6. Si è rimossa l'amalgama del 2.6 e si è evidenziata una linea di frattura. (Figg. 1, 2, 3) Il problema è che non si sa fin dove arrivino le linee di frattura; si può però affermare che quando sono un reperto casuale su denti asintomatici l'onlay in composito fornisce una buona protezione verso la loro progressione. Se invece si deve arrivare al trattamento endodontico il dente nel lungo periodo è perso: il paziente deve esserne avvertito. Nel caso descritto non vi era coinvolgimento pulpare: è stato fatto il build-up e quindi l'onlay. |
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Pulpite I sintomi denunciati dal paziente rendono facile la diagnosi in presenza di una profonda lesione cariosa che non lascia dubbi sull'origine della pulpite; esistono però situazioni in cui è difficile trovare il dente responsabile. Questo può succedere quando i sintomi di pulpite vengono riferiti a un'area nella quale vi sono otturazioni (valide, senza carie secondaria) o denti incapsulati. Per fare una diagnosi occorre procedere con pazienza; talvolta è corretto ammettere di non essere in grado di individuare quale sia il dente interessato, per cui conviene aspettare che si aggiunga qualche altro sintomo. Questo nel 99% dei casi è il dolore alla pressione. I test da eseguirsi, già trattati da Monari, sono: il test elettrico, del freddo, del caldo, della pressione. Il primo è interessante perché consente di avere un numero ripetibile nel tempo; il test del freddo si fa col cloruro di etile che porta la temperatura a 40 °C sotto zero: se evoca un dolore molto intenso che perdura qualche secondo (conta più l'intensità della durata) la diagnosi è di solito sicura. E' più significativo del test del caldo perché i denti pulpitici hanno più spesso un'intensa risposta al freddo, mentre più raramente la manifestano al caldo (guttaperca riscaldata). Quando ciò si verifica è il paziente stesso che riferisce il dolore agli stimoli caldi e la diagnosi è facilissima. Sono invece molto comuni le pulpiti che non si evidenziano nella risposta ai test, nonostante il paziente riferisca il dolore tipico durante la notte. Nei casi in cui molti denti presentino situazioni simili tra loro e non si riesca a fare diagnosi, è meglio attendere per evitare di trattare un elemento con polpa sana. Il test della pressione è indicativo e particolarmente utile quando diventa positivo in un secondo tempo, dopo una prima fase in cui l'individuazione del dente pulpitico non era stata possibile. Ai tradizionali cotton roll sono preferibili oggi gli spessimetri che usano i protesisti, che hanno uno spessore minore e consentono di esercitare una pressione selettiva anche su un premolare. (Fig. 4) Il test del caldo si fa con la guttaperca riscaldata: occorre avere pronta l'anestesia perché se il test è positivo il paziente avverte un forte dolore. La risposta al caldo è ritardata di alcuni secondi, per cui se non si attende un poco a eseguire il test sul dente successivo, la risposta che si ha è quella differita del precedente e si commette un errore di diagnosi. Nelle rare situazioni in cui il primo sintomo è il dolore al caldo, la diagnosi con la guttaperca è facile. E' il caso di un paziente nel quale la radiografia mostrava la vicinanza alla polpa di un grosso restauro in amalgama, rimosso il quale, si evidenziava un'esposizione pulpare. Si è eseguito il trattamento endodontico. Non tutte le pulpiti sono sintomatiche, esistono casi in cui si passa attraverso la fase della pulpite, in maniera totalmente asintomatica e si arriva alla necrosi, che si diagnostica in base a una radiotrasparenza riscontrata a una visita periodoca di routine. E' quanto successo a un paziente, con storia travagliata di otturazioni, nel quale a un certo punto compare una radiotrasparenza a un controllo. (Fig. 5) Il trattamento d'urgenza delle pulpiti è la pulpotomia, seguita dall'applicazione in camera pulpare di un batuffolo di cotone intriso con pochissimo eugenolo e da un'otturazione temporanea. Si ritiene sbagliato inserire strumenti nei canali perché ciò accentua la possibilità che il paziente abbia sintomi successivamente, a meno che non si riesca a togliere buona parte della polpa preparando il canale con strumenti fino al N° 15. I localizzatori elettronici d'apice aiutano molto a eseguire una tale preparazione in pochi minuti. Quando si preveda non praticabile questo tipo di trattamento, è meglio limitarsi a eliminare la polpa camerale. E' necessario avvisare il paziente che la medicazione non garantisce completamente l'assenza di dolore, ma che sono decisamente poche le probabilità di sintomi. Questi compariranno sicuramente se dovrà fare un viaggio in aereo o se andrà in montagna, per l'aumento relativo della pressione interna rispetto all'esterna diminuita. |
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Ascesso endodontico Esso spaventa il paziente, soprattutto se compare improvvisamente; molte volte è preceduto dal sintomo premonitore della sensibilità alla pressione. (Fig. 6) La prima terapia è il drenaggio che è preferibile stabilire con modalità meno invasiva attraverso il dente, oppure per mezzo di un'incisione se è presente una raccolta ascessuale fluttuante. Solo nel caso l'ascesso non sia drenabile, cioè non si ottenga fuoriuscita di pus aprendo il dente e non ci sia fluttuazione nei tessuti molli paradentali, si prescrive un antibiotico. Si mostra il caso di un paziente con una tumefazione che coinvolgeva più denti: il 1.4, 1.5 e il 1.7 erano vivi, il 1.6 era necrotico ed è stato aperto per il drenaggio; quando il giorno dopo si è intrapreso il trattamento endodontico, si è riscontrata una rima di frattura. In questo caso il primo sintomo della frattura è stato l'ascesso. Dopo trattamento endodontico è stato poi posizionato un intarsio in composito a copertura, avvertendo il paziente che non sarebbe durato più di qualche anno: il vantaggio consiste nel procrastinare il posizionamento di un impianto, la cui sopravvivenza sarà a sua volta spostata in avanti nella vita del paziente. (Figg. 7, 8, 9) L'incisione di un ascesso che fluttua si pratica, previa anestesia dell'area con spruzzo di cloruro di etile, inserendo con una certa decisione il bisturi: la fuoriuscita di pus viene favorita e completata con un'azione di spremitura, a cui segue l'inserzione nell'incisione di una garza, necessaria per mantenere il drenaggio evitando che la ferita si chiuda. Queste manovre non arrecano alcun dolore al paziente. Se l'ascesso interessa un dente trattato endodonticamente non è possibile drenare attraverso la corona perché si dovrebbe rimuovere tutta l'otturazione dei canali, perciò se è praticabile un drenaggio esterno si solleva immediatamente dal dolore il paziente. In caso contrario il trattamento antibiotico richiede un paio di giorni per ottenere la remissione dei sintomi, perciò sarà associata terapia analgesica. Occorre non essere precipitosi nell'attribuire l'origine di un ascesso al dente che appare più direttamente contiguo, clinicamente, alla lesione dei tessuti molli e, radiograficamente, alla radiotrasparenza ossea. Il test elettrico ed eventualmente il cavity test riescono a evitare un possibile errore. I denti decidui possono avere ascessi anche con polpa viva: si attua il drenaggio, la pulpotomia e poi l'intervento che si giudica più idoneo a mantenere il dente fino al momento dell'esfoliazione oppure si procede all'estrazione, seguita dal posizionamento di un mantenitore di spazio. (Fig. 10) Anche se la fistola non costituisce un'urgenza obiettiva, il paziente è preoccupato dall'escrescenza che osserva in bocca (teme a volte di avere un tumore). Bisogna rassicurarlo ed eseguire il trattamento endodontico: la fistola guarisce dopo pochi giorni. |
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