| Odontoiatria legale | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Traumatologia dentaria | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| di Fabrizio Montagna | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 1. Introduzione | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Nell'attività medico-legale afferente l'odontoiatria la richiesta di valutazione dei danni dentari secondaria a traumatologia rappresenta circa il 50% dei casi. Per l'odontoiatra, che si trovi in veste di valutatore, è necessaria una conoscenza accurata dei tipi di traumi, dei loro meccanismi e dei postumi ad essi conseguenti, utilizzando una terminologia uniforme. Il problema interessa anche l'attività clinica quotidiana quando si considerino le tematiche inerenti alla certificazione, che inevitabilmente seguono l'attività di pronto soccorso e terapia a seguito di un trauma che si presenti nello studio odontoiatrico. Questo articolo intende riassumere i dati più importanti desunti in letteratura e focalizzare i problemi della certificazione e valutazione del danno attraverso una casistica medico-legale di 241 casi, sottoposti ad analisi medico-legale per una valutazione civilistica. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 2. Epidemiologia ed eziologia | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| La frequenza di traumi dentari nell'infanzia è riportata in diversi studi con frequenze variabili comprese tra il 2,5 e il 30% (tabella 1). La distribuzione tra i sessi è globalmente di 2:1 tra maschi e femmine per quanto riguarda i traumi ludici e sportivi nell'infanzia; mentre non si rileva nessuna differenza significativa con l'aumentare dell'età, dove la genesi è prevalentemente riconducibile a incidenti da circolazione stradale. Nei bambini si riconoscono due picchi di incidenza separati: il primo tra gli 1 e i 4 anni, seguito da una diminuzione e un nuovo aumento tra gli 8 e gli 11 anni (Garcia-Godoy F, 1983; Meadow D, 1984; Iannetti, 1984). Vi è una nettissima prevalenza di lesioni nel settore incisivo mascellare (80% incisivi centrali e 14% laterali), che si riduce nel settore incisivo inferiore (6%) e in tutti i quadranti latero-posteriori. L'80% dei casi coinvolge un solo dente, il 18% due denti, il 2% è costituito da lesioni dentarie plurime (Martina R 1981, Haaviko K, 1976). Tra le cause predisponenti di ordine anatomico sono state riconosciute il morso aperto, la sovraocclusione orizzontale e l'incompetenza labiale (Vernole B, 1986); in particolare gli eventi traumatizzanti aumentano proporzionalmente all'entità dell'overjet (Jarvinen, 1978). Il tipo e la gravità delle lesioni sono influenzate da diversi fattori relativi a: • intensità e direzione della forza • resilienza e forma dell'oggetto contundente • meccanismo traumatico di tipo diretto o indiretto • condizioni dei tessuti dentari e parodontali • posizione del dente in arcata (anteriore o posteriore) • posizione della bocca al momento dell'impatto | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 1 Incidenza nei traumi dentari nei minori | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 3. Classificazione, cenni di terapia e prognosi | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tra le molteplici classificazioni dei traumi dentari, per motivi di omogeneità è opportuno riferirsi alla seguente elaborata nel 1978 dall'OMS in Application of international classificaton of disease to Dentistry and Stomatology (tabella 2). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 2 Classificazione dei traumi dentari | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 4. Traumi della dentatura decidua | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Le peculiarità anatomiche delle ossa mascellari e della dentatura decidua determinano un insieme di risposte agli agenti traumatizzanti diverse da quella caratteristica della dentizione permanente e delle ossa mascellari dell'adulto. La richiesta di accertamento medico-legale che interessa bambini di età prescolare è infrequente, sia per la temporaneità e l'inconsistenza della maggior parte dei danni alla dentatura decidua, sia per l'assenza di copertura assicurativa; soprattutto quando la dinamica è riconducibile a meccanismi di caduta nell'ambiente domestico, per lo più ai primi tentativi di deambulazione. Più frequente è la richiesta di una valutazione civilistica del danno dentario, nella fascia di età tra gli 8 e gli 11 anni per una genesi riconducibile a incidente ludico, in caso di attività scolastiche ed extrascolastiche o a sinistro stradale. L'esclusione del danno permanente per traumi alla dentatura decidua riconduce la valutazione alla rifusione di spese per cure, per lo più ridotte o limitate a visite di controllo, mantenitori di spazio e stabilizzazione temporanea. Si deve, però tenere presente che le lesioni traumatiche della dentatura decidua possono indurre le alterazioni anatomiche sui germi degli elementi permanenti con diversi meccanismi: danno meccanico, infezione periapicale, frattura ossea (tabella 3). La frequenza di disturbi nello sviluppo dei denti permanenti dopo lesioni traumatiche a carico dei denti decidui varia dal 12 al 69% (Ben Bassat Y, 1985), come riportato nelle tabelle 4 e 5. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 3 Traumi dei decidui ed esiti a carico dei denti permanenti | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 4 Frequenza di disturbi nello sviluppo dei denti permanenti dopo lesioni traumatiche a carico dei decidui (Andreasen JO 1972; Benbassat Y, 1985) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 5 Frequenza e tipo di disturbo nello sviluppo in 213 denti permanenti a seguito di lesioni dei decidui (Andreasen JO, RAVN JJ 1971) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 5. Diagnosi | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| La diagnosi di necrosi pulpare si fonda su diversi esami in cui è opportuno vi sia la massima convergenza possibile, dato che in molti casi un solo segno o sintomo richiede di essere convalidato: • prove di vitalità pulpare • discromia progressiva della corona • reazione dolorosa alla percussione • radiotrasparenza periapicale • cessazione di sviluppo della radice incompleta Nelle prime settimane dopo il trauma i test di vitalità pulpare possono permanere negativi (stupore pulpare) per la presenza di compressione e danni a livello delle fibre nervose apicali; se dopo 6-8 settimane la risposta negativa permane tale il dente può essere considerato non vitale. Inoltre, i test di vitalità non consentono di discernere i casi in cui la lesione sia limitata alle sole fibre nervose con la permanenza della circolazione, che rappresenta il substrato vero della vitalità pulpare. Alla lesione parziale delle fibre nervose possono essere attribuiti quei casi in cui si evidenzia una riduzione della vitalità o una totale assenza, senza la compresenza di altri segni e sintomi; in tali casi una certa cautela deve essere usata prima di diagnosticare la perdita di vitalità del dente. Il test pulpare elettrico risulta la prova più indicativa, ma può risultare in falsi positivi (passaggio di corrente ai denti vicini non isolati) e falsi negativi (obliterazione della polpa e denti con apice aperto). Un periodo di dubbio può seguire a quello di stupore e protrarsi in media per 2 mesi, fino, in qualche caso, a 12 mesi. L'indagine radiologica può evidenziare: • fratture radicolari • rapporto della camera pulpare con la linea di frattura • radiotrasparenze periapicali per la cui comparsa sono comunque necessari periodi da alcune settimane ad alcuni mesi • anchilosi e riassorbimenti infiammatori che compaiono a distanza di tempo, mediamente da 3-4 mesi a 1 anno dal reimpianto • obliterazione pulpare • riassorbimento interno post traumatico in sede a pulpite cronica e irreversibile (pink spot). Altri sintomi consistono nella reazione alla percussione, indice di compromissione dei tessuti parodontali. Le discromie possono presentarsi con caratteri diversi: • giallastra, caratteristica della obliterazione pulpare • rosea con tendenza a scomparire, indice di emorragia pulpare e non necessariamente di necrosi • rosea persistente indice di riassorbimento interno • grigiastra, indice di necrosi pulpare. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 6. Casistica | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| La casistica riportata rappresenta una serie di valutazioni medico-legali operate come consulenze tecniche d'ufficio in ambito processuale, pareri medico-legali per privati o compagnie di assicurazione nell'arco di tempo di circa 10 anni. Tutti i casi inclusi nella statistica hanno la caratteristica comune di una documentazione iconografica e certificativa tale da poter essere riconsiderata da un unico operatore a posteriori. Tale prerogativa permette una valutazione omogenea del tipo di valutazioni diagnostiche, prognostiche e valutative in ambito medico-legale. I casi presentavano una certa ripetitività e potevano, quindi, essere suddivisi in quattro categorie con caratteristiche peculiari: lesioni dentarie da masticazione di corpi estranei, incidenti stradali, incidenti scolastici, incidenti di diverso tipo (tabella 6). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 6 Analisi del campione traumatologia dentaria | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 6.1 Incidenti stradali | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Gli incidenti stradali rappresentano oltre la metà delle richieste di valutazione del danno e la prevalenza dei casi riguarda maschi adulti. Le lesioni dentarie sono presenti nei tre quarti dei casi, con una frequenza maggiore a carico dei settori incisivi mascellari e, in minor misura, mandibolari. Nei confronti di altri tipi di traumi risulta significativa anche la presenza di lesioni dentarie a carico degli elementi posteriori molari e premolari, che inevitabilmente si associano a lesioni dei tessuti molli e ossa facciali; sono riconducibili a danni di tipo indiretto che avvengono a bocca aperta, spesso in posizione eccentrica, sviluppando componenti di forza orizzontali. In questo gruppo si registrano anche le lesioni traumatiche maggiori, sia per numero di elementi dentari colpiti che per la frequente associazione di fratture maxillo-facciali e gravi politraumatismi con danni sistemici. Non esiste alcun dubbio sul nesso di causalità tra trauma e lesioni maxillo-facciali in questo gruppo, visto che nella maggior parte dei casi è disponibile un referto di una struttura ospedaliera. Le pretestazioni totali sono assenti, risultando 9 su un totale di 131 casi; ma d'altro lato nella quasi totalità dei casi le richieste di risarcimento danni risultano immotivatamente onerose e non tengono conto della situazione preesistente della bocca prima dell'incidente e, quindi, della reale efficacia del meccanismo traumatico. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 7 Frequenza degli incidenti stradali | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 8 Gruppi di denti traumatizzati per incidenti stradali | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 9 Tipo di lesioni negli incidenti stradali | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 6.2 Incidenti scolastici | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Gli incidenti avvenuti in ambito scolastico rappresentano circa 1/5 della casistica afferente i casi di traumatologia. Avvengono nella quasi totalità dei casi alle scuole elementari, durante il periodo di ricreazione o in palestra con una netta prevalenza per il sesso maschile. Le lesioni sono prevalentemente rappresentate da lesioni della corona e il numero di necrosi pulpare è ridotto. In questo tipo di traumi non sussiste generalmente dubbio sul nesso di causalità tra evento e lesione in quanto è sempre disponibile un documento di denuncia all'assicurazione dell'infortunio da parte degli insegnanti. Le lesioni sono circoscritte a un limitato numero di denti che nell'80% dei casi risultano incisivi centrali mascellari. Le polizze assicurative generalmente coprono l'infortunio sia accidentale che per la responsabilità del personale insegnante; in alcune è prevista la rivalsa in caso di colpa grave, identificabile in linea di massima con una totale omissione di sorveglianza del minore o mancato rispetto delle norme di sicurezza degli ambienti. Il risarcimento è generalmente limitato ad un massimale che può essere identificato per singolo elemento dentario o per un determinato periodo di tempo; tale limitazione trova giustificazione nel ridotto costo della polizza per motivi di equità sociale. Nel complesso, sono assenti danni pretestati e anche le richieste di risarcimento sono eque, traducendosi in una rapida e facile liquidazione del danno. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 10 Frequenza incidenti scolastici | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 11 Gruppo di denti traumatizzati nel corso di incidenti scolastici | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 12 Tipo di lesioni dentarie negli incidenti scolastici | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 6.3 Traumi dentari da masticazione di corpi estranei | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Rappresenta un capitolo curioso ma relativamente frequente (circa il 10% dei casi di traumatologia). Il rapporto è equidistribuito tra i sessi e le lesioni riguardano quasi esclusivamente denti dei settori latero posteriori. La quasi totalità degli eventi è riportata dalla masticazione di corpi estranei presenti in pietanze servite al ristorante; solo 3 di 18 casi sono riferibili alla masticazione di corpi estranei all'interno di cibi preconfezionati, consumati a domicilio. Non si può parlare di casi pretestati veri e propri in quanto il paziente ha realmente subito la lesione dentaria a seguito della masticazione di un corpo estraneo, avvalendosi spesso della testimonianza di altre persone presenti al fatto. In questo gruppo, comunque, le richieste immotivate e quindi non risarcibili sono elevatissime e il concetto di preesistenza costantemente disatteso. Solo in 2 dei 18 casi è stato parzialmente riconosciuto il risarcimento in quanto si è quasi sempre ritenuta determinante la presenza di cause preesistenti come, ad esempio, denti già devitali o grosse ricostruzioni conservative che rappresentavano un rischio di frattura naturalmente elevato e prevedibile anche in assenza dell'evento traumatico; in altri casi si trattava di protesi già indebolite da carie dei monconi e, comunque, di epoca talmente avanzata da dover prevedere la sostituzione per usura fisiologica. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 13 Traumi dentari da masticazione di corpi estranei | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 14 Tipo di lesioni riportate da masticazione di corpi estranei | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 6.4 Incidenti vari | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Nel gruppo sono stati riassunti vari meccanismi traumatici, la cui incidenza singola è molto ridotta (cadute, incidenti domestici, attività sportive, percosse, infortuni sul lavoro). Il campione statistico è rappresentato da adulti prevalentemente di sesso maschile che lamentano traumi dentari minori, ben localizzati, più frequenti nel gruppo incisivo mascellare. La maggior parte dei casi si presenta priva di documentazione del trauma (certificazioni del pronto soccorso o di struttura ospedaliera) e, in molti casi, la stessa certificazione del danno da parte del proprio dentista curante è priva di tempestività, di una efficace iconografia e di un rigido ragionamento causale alla base. In pratica, circa un quinto dei casi erano rappresentati da pretestazioni totali, mentre nei quattro quinti le richieste erano onerose, intese a un miglioramento della situazione orale del paziente e ricollegabili prevalentemente a preesistenza piuttosto che al meccanismo traumatico invocato. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 15 Incidenti vari | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 16 Gruppi di denti traumatizzati in incidenti vari | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 17 Tipo di lesioni in incidenti vari | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 6.5 Traumi dentari da incidenti ludici | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Il 10% dei traumi è riconducibile a incidenti nel corso di giochi e si riferiscono alla seconda infanzia, con una netta prevalenza dei maschi nei confronti delle femmine. Le cause sono generalmente riconducibili a spinte, scontri, cadute a piedi o in bicicletta. La prevalenza degli adulti è rara e si riferisce a rotture di protesi; l'unico caso pretestato del gruppo era riferibile a 1 adulto, nel corso di giochi con un bambino. Le lesioni si presentano ben localizzate, generalmente a singoli denti. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 18 Traumi dentari da incidenti ludici | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 19 Gruppi dentari traumatizzati nel corso di incidenti ludici | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Tabella 20 Tipi di lesioni nel corso di incidenti ludici | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 7. Certificazione | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Se i dati esposti e la conoscenza degli attuali orientamenti in tema di rinnovo protesico implantare risultano fondamentali per quanto riguarda la valutazione medico-legale, anche l'odontoiatra deve tenere presenti alcune raccomandazioni nel corso della propria pratica quotidiana. Di fronte a un soggetto che ha subito un trauma dentale l'odontoiatra può essere chiamato a emettere una certificazione più frequentemente di tipo facoltativo (su richiesta del paziente), raramente obbligatoria (INAIL, INPS, referto). Il certificato medico consiste in una attestazione scritta di indole tecnica riguardante fatti di rilevanza giuridica, direttamente constatati dal medico nell'esercizio della sua attività. Esso deve rispondere ai seguenti requisiti: limiti oggettivi (verità biologica), limiti soggettivi (espressione della volontà del paziente), requisiti formali (completezza, chiarezza, veridicità). E' consigliabile utilizzare la seguente forma unendo radiografie e fotografie del caso, in modo da facilitare la successiva valutazione: Ho visitato in data odierna alle ore ... il signor...nato il ... residente a ...che presenta ...come da radiografia e/o fotografia allegata. Il medesimo riferisce che il trauma è in diretto rapporto causale con ...avvenuto in data ... alle ore...presso... Si è provveduto alle seguenti terapie... Data. Firma In alcuni casi, è necessario prendere in considerazione l'opportunità di redigere un referto, cioè un atto con cui il sanitario segnala all'autorità giudiziaria di aver prestato la propria assistenza a casi che possono essere perseguiti d'ufficio (art 50 cpp Perseguibilità d'ufficio): • Maltrattamento in famiglia o verso fanciulli (art. 572 cp) • Abuso di mezzi di correzione o di disciplina (art 571cp) • Rissa (art 588 cp) • Lesione personale volontaria con durata di malattia oltre 20 giorni (art 582 cp) • Lesione personale volontaria con circostanze aggravanti (art 583, 585 cp), semplici prodotta da arma o da strutture atte a offendere, ovvero da sostanze corrosive, realizzarsi di indebolimento d'organo della masticazione, realizzarsi di una deformazione ovvero di uno sfregio del viso • Lesione personale colposa per fatti commessi con violazione delle norme sulla disciplina della circolazione stradale o di quella per la prevenzione sugli infortuni sul lavoro (art 590 cp). In tale eventualità, consigliando di verificare soprattutto per le lesioni volontarie la valutazione di una prognosi superiore a 20 giorni che viene a rendere obbligatoria l'azione penale, consigliamo la seguente forma: Al pubblico ministero e all'ufficiale di polizia giudiziaria di ................................. Ho visitato in data... (entro 48 ore) il signor ..., nato il ..., residente a ..., attualmente reperibile presso... . Il paziente presentava le seguenti lesioni perseguibili d'ufficio ..., con prognosi di malattia della durata di ...giorni. Le circostanze del fatto riferite sono le seguenti ... Data. Firma | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 8. Conclusioni | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| La valutazione dei danni conseguenti a traumi dentari rappresenta una importante percentuale del lavoro in odontoiatria legale, che richiede, comunque, particolari cognizioni. La valutazione di traumi dentari minori (ad esempio fratture dentarie non complicate) può essere eseguita anche a breve distanza dall'evento, considerando la scarsa incidenza di necrosi pulpari a distanza in elementi dentari che si presentino già inizialmente vivi e vitali. In presenza di traumi dentari maggiori (lussazioni, fratture di corona complicate) nei quali i test di vitalità siano inizialmente negativi o dubbi, la valutazione deve essere differita di circa 1 anno, visto che in tale periodo di tempo vengono a realizzarsi le temute complicazioni pulpari che potrebbero avere una maggiore incidenza sulla entità del risarcimento. In particolare nel bambino con apice immaturo risulta importante dimostrare radiograficamente la formazione completa della radice, tenendo presente che questa generalmente viene portata a compimento entro un anno dalla eruzione del dente e che un apice ampio è una buona garanzia di guarigione, e quindi difficile la realizzazione di complicanze future. Per eventuali danni alla dentatura permanente, causati da traumi sulla dentatura decidua, è opportuno attendere l'eruzione della stessa. Tale problema non va enfatizzato, considerando che per la maggior parte dei casi ci si troverà ad affrontare discromie di importanza minore, mentre lesioni più gravi sono relativamente rare. Nella quantificazione del risarcimento delle spese emergenti odontoiatriche è importante tenere presente i seguenti parametri: • la protesi e l'implantologia vanno eseguite a raggiungimento dei 16-18 anni d'età, limitandosi a trattamenti conservativi in periodi precedenti, dato che il processo alveolare e le ossa mascellari risultano ancora in evoluzione • la durata di una ricostruzione conservativa in composito, stante la validità degli attuali materiali, può essere proposta ogni 10-12 anni • i rinnovi, considerando l'attuale lunga durata delle protesi, vanno proposti ogni 15-20 anni, quindi, mediamente 3-4 volte nell'arco della vita se la lesione è determinata in minori • gli impianti attualmente possono essere paragonati a un dente naturale, come validità e durata; quindi possono essere eseguiti una tantum, comunque prevedendo la sostituzione della sola protesi, secondo i parametri già riportati • altri costi inerenti le terapie endodontiche o conservative vengono riconosciuti una tantum. Il danno biologico permanente viene calcolato in base alle certificazioni disponibili nell'ordine di pochi giorni al 30-50%, considerando l'influenza del trauma sulla validità psicofisica complessiva. Il danno biologico permanente (1% per singolo dente perso) viene normalmente ridotto della metà o di due terzi, riconoscendo la parziale emendabilità con protesi. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Bibliografia | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 1. MONTAGNA F: Odontoiatria legale: lesioni neurologiche iatrogeniche, Odontoiatria Rivista degli Amici di Brugg, n. 2, Maggio 2003 2. MONTAGNA F, DE SANCTIS E: Odontoiatria legale: le sinusiti mascellari odontogene, Odontoiatria Rivista degli Amici di Brugg, n. 3, Settembre 2003 3. MONTAGNA F: Odontoiatria legale: i disordini temporo mandibolari, Odontoiatria Rivista degli Amici di Brugg, n. 4, dicembre 2003 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 9. Casistica iconografica | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 1 A seguito di un incidente scolastico si determinava una frattura dello smalto dello spigolo mesiale dell'incisivo centrale mascellare sinistro, in concomitanza ad alcune infrazioni dello smalto. Il risarcimento era limitato alle spese di visita e controllo e molaggio. Trattandosi di un trauma minore (con vitalità conservata) la valutazione può essere espressa a breve termine dall'evento, data l'improbabilità di complicanze a carico della polpa. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 2 La frattura smalto dentinale non complicata a carico degli incisivi centrali mascellari di un bambino veniva seguita per circa 1 anno, sino alla formazione dell'apice radicolare. Il risarcimento prevedeva l'esecuzione di 2 otturazioni in composito ripetute ogni 10 anni nell'arco della vita. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 3 La frattura smalto dentinale complicata in un bambino condizionava il risarcimento delle spese immediate per apicogenesi, terapia canalare e ricostruzione; delle spese future per protesi unitaria, ripetuta 3-4 volte nell'arco della vita a partire dall'età di 18 anni. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 4 In un adulto per la frattura coronale complicata venivano risarcite le spese immediate inerenti la terapia scanalare, il perno moncone e la protesi unitaria e le spese future inerenti due rifacimenti protesici, cioè uno ogni 15-20 anni. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 5 La frattura corono radicolare causata da un incidente ludico condizionava l'estrazione dell'elemento dentario. In considerazione del fatto che era già stato devitalizzato e protesizzato in precedenza, il risarcimento comprendeva due terzi del costo della protesi a ponte, importo ripetibile ogni 20 anni. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 6 La lussazione estrusiva degli elementi decidui veniva trattata con estrazione, senza nessun diritto al risarcimento, con l'eccezione delle spese mediche immediate. Maggiori rischi a carico della dentatura permanente si manifestano nel caso di lussazioni intrusive che possono danneggiare il germe del definitivo e richiedono, quindi, una valutazione differenziata. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 7 Gli elementi dentari reimpiantati devono essere giudicati con una prognosi sfavorevole, dato l'elevato numero di complicanze che si verificano a distanza (anchilosi, riassorbimento esterno). In alternativa, il sinistro dovrebbe rimanere aperto, con controlli periodici, per diversi anni sino a verificare la perdita e la necessità di protesi; ipotesi non percorribile nell'ambito del risarcimento in ambito assicurativo privato. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 8 Frattura di protesi fissa causata dalla masticazione di un sasso in una pietanza servita al ristorante. Il diritto al risarcimento fu negato in considerazione dell'età della protesi eseguita 5 anni prima e del diametro insufficiente di una saldatura che, oltre a presentare alcune porosità, era inadeguata per sostenere i carichi di flessione di una lunga travata di un ponte (frattura da fatica e non da trauma). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 9 A seguito di un incidente stradale si verificavano fratture coronali multiple di denti vitali (12,13,14) e di un dente devitalizzato (15). Il risarcimento prevedeva un danno biologico permanente del 2%, un danno biologico temporaneo totale di 10 giorni e parziale di 10 giorni, la sostituzione con impianto-protesi dei 3 denti vitali estratti una volta nella vita, considerata l'età del paziente (50 anni) e una corona unitaria a carico del 15. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 10 La mobilità di una protesi fissa, conseguente a incidente stradale, fu giudicata non risarcibile, poiché le radiografie evidenziavano lesioni cariose dei monconi preesistenti, che già di per sé condizionavano il rifacimento protesico a breve termine. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 11 Questo ragazzo, a seguito di un trauma sportivo, riportava l'avulsione dell'incisivo centrale superiore destro e la lussazione degli incisivi superiori e inferiori. Il dente 11 veniva considerato perso, data l'elevata probabilità di complicanze del reimpianto; le spese liquidate comprendevano il riallineamento dei settori frontali, le spese per cure conservative inerenti l'elemento 11 e la sua successiva sostituzione implanto-protesica nell'arco della vita (l'impianto una tantum e le corone sostituite una volta ogni 15-20 anni). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 12 La decementazione di un ponte eseguito di recente costituiva la richiesta di risarcimento di un incidente stradale. Il risarcimento fu limitato alle spese inerenti la devitalizzazione di un pilastro anteriore (canino) spezzato; non fu, invece, riconosciuta la sostituzione del ponte evidentemente eseguita scorrettamente su una grave patologia parodontale preesistente. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 13 Richiesta di trattamento ortodontico per malocclusione, conseguente a perdita traumatica di denti decidui. Il risarcimento fu rigettato in considerazione del fatto che entrambi i genitori (foto riportate in alto) erano portatori dello stesso tipo di malocclusione lamentata dal figlio che consisteva in un morso crociato. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| CASO 14 La richiesta di risarcimento per perdite dentarie multiple conseguenti a incidente stradale veniva ritenuta pretestuosa, in quanto da porre in relazione a una patologia parodontale preesistente. Il trauma veniva, quindi, considerato l'occasione in cui si esplicitava una causa preesistente. Nel caso fosse stato dimostrato il ruolo del trauma come concausa di lesione sarebbe stata risarcita con una protesi mobile parziale una tantum o, in alternativa, un ridotto punteggio di danno biologico. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Archivio storico
La Rivista di Odontoiatria
n° 3 - dicembre 2005. Anno XXIV
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