Protesi implantare

le chiavi di analisi

a cura di Giordano Tasca

Sintesi della relazione tenuta al 47° Congresso degli Amici di Brugg (Rimini, maggio 2004)
da Alfonso Sinisi, Erica Memo, Emilio Balbo, Luigi Paracchini.
Parte seconda

Dalla letteratura e dall'esperienza del loro team gli oratori hanno ricavato la convinzione che, quanto più la fixture è allineata con l'asse lungo della corona protesica supportata, tanto meno le componenti meccaniche e il tessuto osseo vengono sollecitati, mentre, aumentando l'inclinazione impianto/abutment, il sistema di collegamento si trova in stato di crescente sofferenza (donde svitamenti, fratture delle viti, ecc.). Sui sistemi di accoppiamento fixture/abutment il ricercatore ha fornito le delucidazioni riportate in carattere corsivo qui di seguito.

Comportamento biomeccanico di impianti conometrici e avvitati

L'esame con microscopia tradizionale a riflessione evidenzia le sostanziali differenze geometriche di un sistema in cui una vite serra un abutment a una fixture rispetto a un accoppiamento conometrico (Fig 24). Il diametro di una vite passante può essere dell'ordine di 1,4 mm a fronte di diametri di 2-3 mm delle connessioni negli impianti conometrici: le aree di sorrezione del carico, in quanto funzione del quadrato del raggio, risultano vistosamente differenti. (Fig. 25) Eseguendo dei test di compressione con carichi abbastanza elevati, intorno ai 125 Kg cioè a 1250 N, si sono registrate rotture degli impianti avvitati, mentre in impianti ad accoppiamento conometrico con abutment diritti, inclinati di 15° e di 25°, non si sono avute rotture pur raddoppiando e/o triplicando le forze in gioco. (Fig. 26)

I sistemi conometrici, per garantire la tenuta fra le parti, sfruttano il forte coefficiente di attrito che si genera grazie all'utilizzo di materiali della stessa natura chimico-fisica. Nella prima fase dell'inserimento di un moncone, che sfrutta un cono come geometria accoppiante, le parti sono semplicemente a contatto; nella seconda fase, in cui si inizia a esercitare una pressione tra gli elementi, la fixture si adatta ad accogliere l'abutment; nella terza e ultima fase la fixture si riporta nelle condizioni iniziali di equilibrio, riserrandosi sull'abutment e garantendo così una forte stabilità all'accoppiamento. (Fig. 27)

Mediante una simulazione al calcolatore impiegando la teoria degli elementi finiti si evidenzia attraverso una tonalità cromatica dei colori (dal grigio al giallo al rosso) il trasferimento dei carichi dall'abutment alla fixture. Si visualizza così come sia necessaria una struttura sottostante molto performante per sorreggere i carichi masticatori e contemporaneamente come la massima sollecitazione si situi a livello della vite passante, che rappresenta l'anello debole dei sistemi avvitati.

Anche le tolleranze svolgono un importante ruolo nel giocoforza dei sistemi implantari: in quelli ad accoppiamento conometrico fra le parti utili per la stabilità meccanica si trovano valori inferiori ai 3 µm, mentre a livello delle filettature e di altri siti degli impianti avvitati i gap superano i 150 µm. (Fig. 28)

Nella prima parte dell'articolo si è fatta una presentazione, dettagliata per quanto attiene alle fasi di laboratorio e ai riferimenti clinici indispensabili, che riguardava un caso semplice di sostituzione del 15 in soggetto giovane. Si espone qui una carrellata di ulteriori casi allo scopo di illustrare la versatilità della metodica della guida di analisi, che si basa sulla programmazione come sempre dev'essere (giova ricordarlo) in implanto-protesi. Essa offre una guida, utile nella scelta dei siti più congrui per l'inserzione degli impianti (sempre che la situazione anatomica la consenta) e può anche indicare dove non si possono inserire senza violare i corretti ingombri protesici.

Fig. 24 Immagine in microscopia a riflessione di un accoppiamento a vite passante e di uno conometrico

Fig. 25 Diversità delle aree di sorrezione del carico fra i due tipi di accoppiamento

Fig. 26 In accoppiamenti conometrici non si sono avute rotture con abutment diritti o inclinati neppure con forze triplicate rispetto a quelle che hanno fratturato le connessioni a vite

Fig. 27 Fasi dell'inserimento del moncone

Fig. 28 Le tolleranze a livello delle interfacce avvitate superano i 150 micron

Impianti post-estrattivi a carico immediato

Monosostituzioni

Il primo caso riguarda un elemento 22, già portatore di corona su un perno-moncone fuso, con radice fratturata. (Fig. 29) Per eseguire la progettazione implanto-protesica, che deve sempre precedere l'inserimento delle fixture, si esegue un'impronta con un pin di trasferimento alloggiato nella sede che era occupata dal perno a livello dell'elemento da estrarsi. Il laboratorio ne ricava un modello nel quale è già contenuta l'informazione riguardante la direzione di inserzione della fixture. L'odontoiatra avverte che, essendo in zona vestibolare di un incisivo laterale superiore e dovendo alloggiare una fixture di dimensioni superiori alla radice naturale, adotterà un moncone inclinato di 15° rispetto all'asse della radice. Sulla scorta di questi dati progettuali vengono costruiti la guida di analisi, un abutment, che si procede direttamente a fresare e il provvisorio. Il chirurgo effettua l'impianto, guidato dal foro predisposto nella dima, in questo caso stretto (Figg. 30, 31), perché si vuole una guida precisa che consenta di inserire l'impianto in una posizione e con un'inclinazione ben determinate. Si alloggia il moncone sulla fixture inserita. (Fig. 32) Mediante una seconda chiave di analisi si verifica il corretto posizionamento dell'abutment (Fig. 33), quindi si cementa il provvisorio, al quale le papille, rispettate insieme alla mucosa circostante, vengono accostate senza punti di sutura. (Fig. 34) Grazie all'accurato lavoro di progettazione il tempo di esecuzione in studio è stato contenuto in un'ora.

Nel secondo caso manca l'incisivo centrale destro: provata la chiave di analisi, si prepara il sito implantare; poi sulla fixture inserita si alloggia il transfer, bloccandolo alla dima con un silicone a media viscosità (prodotto sterile in sperimentazione). (Fig. 35) Al momento del rientro l'odontoiatra ha già ricevuto dal laboratorio l'abutment fresato, il provvisorio e la cappetta fusa destinata alla realizzazione del manufatto protesico definitivo. (Fig. 36) L'ottimizzazione dei passaggi comporta un risparmio di tempo e quindi di costi. Aperto il piccolo lembo, si inserisce l'abutment, si verifica la congruità della cappetta, si cementa il provvisorio e si sutura. (Fig. 37) A maturazione completata dei tessuti basterà inserire la cappetta e rilevare un'impronta perché l'odontotecnico allestisca la protesi.

Riabilitazione implanto-protesica complessa

La chiave di analisi fornisce le sue migliori prestazioni quando è più difficile ristabilire rapporti occlusali corretti e il paziente si attende un miglioramento estetico importante. Si illustra il caso di una paziente giovane, che presentava edentulia totale e atrofia marcata nel mascellare superiore dove già portava da tempo una protesi totale: richiederà interventi bilaterali di rialzo di seno mascellare; a livello mandibolare porterà un'estesa protesi fissa. Dopo un'analisi dei modelli di studio per l'inquadramento del caso, si decide di costruire dapprima una protesi mobile, che avrà la funzione di motivare la paziente attraverso il miglioramento dell'estetica dento-facciale e che, portando inseriti dei denti radio-opachi, servirà per lo studio radiologico (TAC). (Fig. 38) Nel dental scan si apprezza il dente radiopaco che fornisce indicazioni precise e immediate sulla sua posizione rispetto alle strutture ossee. (Fig. 39)

Dopo la prova estetica e l'approvazione della paziente, attraverso una mascherina in silicone si ricava dalla protesi radiopaca una chiave di analisi trasparente, che l'odontoiatra utilizza per la chirurgia, dopo averla fissata in bocca. (Fig. 40) Essa, all'occorrenza, può essere collegata a una protesi sita a livello del postdam, ancorata alle strutture anatomiche sottostanti mediante viti chirurgiche, in modo che l'operatore possa inserirla e disinserirla secondo necessità, come si fa nella grande chirurgia. (Fig. 41)

La valutazione radiografica evidenzia che mentre nei settori posteriori vi è osso a sufficienza per alloggiare gli impianti (grazie ai rialzi di seno effettuati), nella zona anteriore si renderebbe necessario uno splitting della cresta ampio e rischioso. Si opta quindi per l'inserzione di otto impianti nelle sole regioni posteriori. L'odontoiatra può concentrarsi sui problemi prettamente chirurgici grazie all'aiuto della dima, che lo guida nella scelta delle sedi e delle inclinazioni implantari (evitando il timore di introdurre disparallelismi, a cui sarebbe difficile rimediare in seguito), essendo stata predisposta sulla base dello studio dei rapporti intermascellari ed estetici.

Nella seconda fase chirurgica si applicano gli abutment provvisori predisposti e il provvisorio immediato, che si ottiene riutilizzando la protesi radiopaca opportunamente modificata o costruendo un nuovo manufatto ricavato in ogni modo come sua copia. Si mostra così la polivalenza degli utilizzi di una struttura che svolge la funzione di chiave di analisi. (Fig. 42)

Dall'impronta con i transfer si allestisce un nuovo modello (Fig. 43) sul quale, montato in articolatore con i rapporti ricavati dalla prima protesi realizzata, si ricrea il montaggio dei denti in cera: allo scopo si seguono nuovamente le mascherine in silicone preparate in precedenza, le quali forniscono anzitutto un parametro guida fondamentale, qual è la dimensione in lunghezza dei denti. (Fig. 44)

Il dato più interessante è che, pur avendo concesso al chirurgo libertà di scelta delle sedi più idonee per le fixture, gli impianti si trovino all'interno del “binario o area funzionale” (occlusione, fonesi, spazio per la lingua).

Con l'aiuto di fresatori per titanio adeguati si individualizzano i monconi prefabbricati seguendo la guida delle mascherine e della chiave di analisi. Contestualmente si costruiscono delle dime in metallo che forniscono un aiuto consistente nel posizionamento degli abutment nel cavo orale e le cappette di passivazione. (Fig. 45)

Ora i monconi provvisori, che assicuravano nelle fasi precedenti un minimo confort funzionale alla paziente, sono sostituiti dai definitivi fresati, sotto il controllo delle chiavi metalliche. Inseriti i passivatori, si prova la sovrastruttura, si rileva un'impronta per la finalizzazione protesica mediante il rivestimento estetico, costruito sempre sulla base della mascherina. (Fig. 46) La protesi finalizzata viene cementata nel cavo orale alle cappette di passivazione ma non ai monconi: può essere disinserita per l'igiene orale, che la paziente ben motivata esegue scrupolosamente, esibendo ai controlli dei monconi lucidi e soprattutto dei tessuti sani. (Fig. 47)

Il risultato finale, gratificante per la paziente e per l'intero team operativo, evidenzia una buona integrazione della protesi metallo-ceramica fissa, rimovibile, nel contesto orale e delle strutture periorali. (Fig. 48)

La presenza dell'esteso arco anteriore supportato dagli impianti posteriori pone degli interrogativi riguardanti (a) le forze che esso esercita sugli ancoraggi implantari e (b) la sua stessa resistenza nel caso si fosse costruita una barra di connessione per un'overdenture.

Queste problematiche sono state affrontate da Luigi Paracchini, in modo più approfondito rispetto alla relazione, in una ricerca pubblicata con Emilio Balbo su questo stesso numero della rivista (“Barre di connessione, considerazioni biomeccaniche ed effetti di passivazione”), alla quale si rimanda il lettore.