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Stomatite aftosa recidivante

ipotesi eziopatogenetiche, quadri clinici e sintomatologici, note di terapia

di Paolo Zampetti*, Giancarlo Barbon**
* Professore a contratto CLSOPD Università di Pavia (Presidente: Prof. S. Bianchi)
** Specialista ambulatoriale Azienda Ospedaliera “S. Gerardo” Monza

Introduzione

Già nell'antichità, sotto la denominazione di Afta (dal greco Aftal, bruciore), Ippocrate raggruppava una serie di manifestazioni ulcerative uniche o multiple di tipo recidivante, caratterizzate da dolore simile a quello di un'ustione interessanti le mucose della cavità buccale. Al giorno d'oggi la stomatite aftosa, patologia francamente benigna, rappresenta la più comune malattia delle mucose orali, colpendo fasce di popolazione con percentuali variabili dal 20% al 60% a seconda dell'area geografica studiata. Più colpito risulta essere il sesso femminile con un rapporto di 1.3:1 nei confronti dei maschi. La fascia di età prevalentemente colpita va dai 20 ai 50 anni in classi socio-economicamente elevate, con un grado di istruzione superiore alla media.

Il quadro clinico

Essa è caratterizzata da ulcerazioni dolorose singole, multiple o diffuse localizzate per lo più a livello delle mucose non cheratinizzate, con lesioni generalmente di forma ovalare, con diametro variabile da una capocchia di spillo fino a qualche centimetro. In base al numero delle sedi o distretti colpiti, questa patologia viene inquadrata come:

1. Stomatite Aftosa Recidivante, se è colpita la sola mucosa orale

2. Aftosi Bipolare di Neumann, quando vi sia contemporaneo coinvolgimento delle mucose genitali

3. Sindrome di Behçet, se la patologia ulcerativa è presente a più livelli comprendendo anche cute, occhio, organi interni, articolazioni, SNC, configurandosi in una vera e propria affezione sistemica (Figg. 1a-b).

Dal punto di vista morfologico le lesioni vengono distinte (secondo quanto proposto dall'OMS) in:

1. Afta minor (mi-RAS), di diametro variabile fra i 2 e i 4 mm, di solito multiple, dolorose, che guariscono in una settimana circa senza lasciare cicatrici (Fig. 2a)

2. Afta major (ma-RAS), o malattia di Sutton, in cui si notano ulcere con diametro oltre il cm, singole o duplici che guariscono in un mese circa lasciando spesso esiti cicatriziali; la sintomatologia dolorosa è più intensa, spesso associata a malessere generale, astenia, scialorrea, ecc. (Fig. 2b)

3. Ulcere erpetiformi (RHV), miliariformi, presenti in gran numero (fino a 100 e più) con diametro inferiore ad 1 mm; in questo caso vengono coinvolte anche le mucose cheratinizzate; nella loro evoluzione possono confluire dando luogo a lesioni più ampie; guariscono in circa 10 giorni senza cicatrici (Fig. 2c).

Le sedi della mucosa orale più frequentemente colpite sono, come detto, quelle costituite da tessuto non cheratinizzato quali labbra, guance, fornici, margini e superficie inferiore della lingua, pavimento della bocca, palato molle e pilastri tonsillari, ecc.

L'evoluzione della classica lesione aftosica si manifesta inizialmente con sintomi prodromici di dolore e bruciore già 24 ore prima, con presenza di mucosa assolutamente normale su cui ben presto si evidenzia una piccola area di arrossamento che successivamente si solleva con un piccolo lembo epiteliale, che si espande in larghezza per poi rompersi lasciando scoperta un'erosione bianco-giallastra o grigiastra di forma ovalare con margine leggermente rilevato, circondato da una sottile zona iperemica. Nell'evolvere la lesione diventa francamente ulcerata, con fondo necrotico ricoperto di fibrina, cellule desquamate e batteri orali. Nella maggior parte dei casi il quadro si completa con l'interessamento dei linfonodi satelliti (Fig. 3).

Importante è notare che queste ulcere non prendono origine dalla rottura di una vescicola (come invece avviene nelle stomatiti virali), bensì da una lesione localizzata alla superficie dell'epitelio mucoso; ciò è determinato da una degenerazione delle cellule dello strato spinoso dell'epitelio interessato, con vacuolizzazione e disomogeneizzazione dei complessi giunzionali e scompaginamento cellulare, sempre comunque con membrana basale integra (Fig. 4).

Un'altra caratteristica di queste lesioni è l'assoluta mancanza di sanguinamento, così come la mucosa circostante l'afta non va mai oltre l'edema della fase iniziale; questo avviene perché all'origine del processo sembra esservi un fenomeno di immuno-vasculite obliterante, con infiltrato neutrofilo e linfomonocitario disposto attorno ai vasi. Con la tecnica dell'immunofluorescenza sono stati messi in evidenza nell'infiltrato infiammatorio frazioni del Complemento C3 e C9 ed immunoglobuline di tipo IgM e IgG; di contro gli esami sierologici di laboratorio sono abbastanza aspecifici.