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Rialzo del pavimento del seno mascellare per via crestale mediante osteotomi: tecnica chirurgica

di G. Corrente, R. Abundo, M. Perelli
Liberi professionisti, Torino

Le immagini sono tratte dal testo:
Corrente G., Abundo R., Impianti post-estrattivi immediati. Rialzo del seno mascellare per via crestale.
Milano: RC Libri, 2003

Introduzione

L'intervento di elevazione del pavimento del seno mascellare per scopi implanto-protesici viene tradizionalmente eseguito secondo la tecnica di Caldwell-Luc modificata [1-2]. Tale metodica prevede la creazione di una finestra ossea vestibolare, con cui si accede alla cavità, lo scollamento della membrana schneideriana, l'inserimento al di sotto di essa di osso autologo e/o materiali sostitutivi di derivazione umana, animale, sintetica, eventualmente miscelati tra di loro in diverse percentuali [2-10, 14-16]. Il posizionamento degli impianti può esser effettuato contestualmente all'intervento quando la dimensione verticale ossea basale è di almeno 5 mm; contrariamente tale posizionamento viene eseguito a distanza di 6-12 mesi, quando il processo di guarigione ossea ha avuto luogo. Al fine di ridurre l'invasività dell'intervento, Summers [11-12] nel 1994 introdusse la tecnica di elevazione del seno per via crestale mediante osteotomi: attraverso una piccola breccia crestale e l'uso appropriato di osteotomi e martelletto (Fig.1), il biomateriale veniva spinto all'interno della cavità anatomica e, sulla base del principio fisico legato alla legge di Pascal, elevava la membrana di Schneider grazie all'aumento di pressione idraulica al di sotto della stessa. In tal modo era possibile inserire contestualmente gli impianti in presenza di una disponibilità ossea a livello basale di 5-6 mm11, altrimenti il posizionamento veniva differito a distanza di 6 mesi dall'intervento di elevazione [13]. L'indicazione alla tecnica consiste nella necessità riabilitativa di posizionare impianti nella regione posteriore del mascellare, a fronte di una quantità ossea verticale inadeguata secondariamente alla pneumatizzazione del seno. Tradizionalmente il rialzo per via crestale con osteotomi è suggerito quando sia necessario elevare il pavimento di 3.5 mm e non oltre [17-19].

Tuttavia, con l'evoluzione della metodica, pur dovendo tener conto del maggior rischio di lacerazione della membrana nel caso si voglia elevare di una quota maggiore un singolo sito [17], si può oggi affermare che non esiste più un limite massimo di rialzo, specialmente nel caso di siti multipli contigui, ove la tensione sulla membrana viene dissipata su di una superficie estremamente ampia, sottoponendola quindi a minore stress e, conseguentemente, a minor rischio di lacerazione. Maggiore è infatti il numero di siti, maggiore sarà la quota di elevazione possibile senza eccessive tensioni a livello della stessa. Attualmente è possibile procedere al rialzo e all'inserimento contestuale di impianti partendo da una disponibilità ossea verticale residua di almeno 5 mm, inserendo se necessario fixtures più corte ma con superficie rugosa e diametro maggiore [21-25].

Schematicamente: con osso residuo maggiore o uguale a 5 mm, rialzo per via crestale ed impianti; con osso residuo inferiore ai 5 mm e maggiore di 3 mm si esegue il solo rialzo, preparando il sito per il futuro inserimento implantare (tecnica "future site") [13]; con osso inferiore ai 3 mm è molto difficile riuscire ad avere un tragitto osteotomico adeguato per un avanzamento assiale sicuro dello strumento: in tali situazioni si preferisce pertanto ricorrere alla tecnica di rialzo tradizionale attraverso accesso laterale.

Le controindicazioni si possono brevemente suddividere in generali e locali. Quelle generali sono rappresentate da condizioni sistemiche tali da impedire qualunque atto di chirurgia orale o implantare e dalla presenza all'anamnesi di sindromi vertiginose, passibili di riacutizzazione durante la percussione sull'osteotomo [26]. Le controindicazioni locali possono a loro volta esser suddivise in assolute e relative. Sono da ritenersi controindicazioni assolute tutte le patologie infettivo-infiammatorie acute e croniche [27-31] e neoplastiche: tali controindicazioni normalmente vengono meno dopo un'appropriata terapia; presenza di setti ossei in esatta corrispondenza del sito da rialzare o disponibilità ossea a livello del pavimento sinusale insufficiente ed una quota di rialzo eccedente i limiti precedentemente descritti. Sono da considerarsi controindicazioni relative setti ossei trasversali vicini alla zona da rialzare [20], dimensioni ossee ai limiti secondo lo schema precedente (con rischio di lacerazione più elevato rispetto ad un approccio laterale) [20], apertura orale ridotta, cui consegue una difficoltosa manipolazione degli strumenti ed un loro errato posizionamento assiale (tale situazione può essere in realtà spesso corretta mediante l'uso di osteotomi angolati). Dalla revisione degli studi clinici riguardanti la tecnica di rialzo del pavimento del seno mascellare per via crestale mediante osteotomi [32-37,39], si riscontra una percentuale di successo variabile tra l'85.7% ed il 100% con le differenti tecniche proposte [36-37]. Solo pochi lavori riportano dati relativi ad impianti con follow up di 5 anni [11,33,34,37] in cui le percentuali di successo variano tra l'88.6% [34] ed il 97% [33]. I diversi materiali utilizzati nelle procedure di elevazione (osso autologo, osso di derivazione umana, animale, collagene, materiali sintetici) non hanno determinato differenze nei risultati clinici. Qui di seguito verrà descritta la procedura clinica finalizzata al rialzo del pavimento del seno mascellare mediante osteotomi contestualmente all'inserimento di impianti.

Fig. 1 Osteotomi di Summers (3-I, Biomax, Vicenza) a sinistra e di tipo Iglhaut (Stoma-Nike, Orbetello, GR) a destra. Questi ultimi a sezione tronco-conica: la minima conicità consente un passaggio più agevole da uno strumento a quello di diametro maggiore, anche senza l'utilizzo di frese

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